Ответы на вопросы

Задать вопрос

30 ноября 2018 г. Вопрос, Ануш  г.Краснодар
Здравствуйте. Подскажите пожалуйста тактику антикоагулянтной терапии у пациентов с субарахноидальныйм кровоизлиянием из аневризм сосудов головного мозга, у которых уже устранён источник кровоизлияния ( клипирована аневризма), у которых имеется ТГВ или ТЭЛА, высокого риска. Сроки назначения антикоагулянтных препаратов, дозы и предпочтения НМГ или ППАКГ?

2018-11-30 22:29:00 Ответ Шахматова О.О.
Ануш, здравствуйте! К сожалению, клипирование аневризмы не гарантирует на 100% отсутствия риска повторных внутричерепных кровотечений (Чаще кровоизлияние происходит из вновь сформированной аневризмы, реже - из места клипирования; есть ряд предикторов повторного кровоизлияния из клипированной аневризмы, один из основных- недавняя процедура; считается, что чем больше прошло времени, тем ниже риск повторного кровоизлияния). ТЭЛА высокого риска предполагает проведение тромболизиса. В данном случае у пациентки формально имеется абсолютное противопоказание к тромболизису. (Теоретически, обсуждать проведение тромболизиса у такого пациента допустимо только при наличии признаков шока, тяжелой дисфункции миокарда, либо при критическом ухудшении состояния на фоне антикоагулянтной терапии, когда ожидаемая продолжительность жизни не превышает нескольких часов). В остальных ситуациях следует использовать только парентеральные антикоагулянты. Если есть техническая возможность, еще предпочтительнее выполнить тромбоэкстракцию. Если принято решение о проведении тромболизиса, следует использовать НФГ (в/в болюс 80ЕД/кг с последующей в/в инфузией 18ЕД/кг/час под контролем АЧТВ). Через 3-6 часов после завершения ТЛТ пациент может быть переведен на НМГ (или фондапаринукс). Дозы для парентеральных АКГ - стандартные (эноксапарин 1 мг на кг массы тела 2 раза в день, фондапаринукс - 5; 7,5 и 10 мг/сут 1 раз в сутки для больных с массой тела менее 50, 50--100 и более 100 кг соответственно). В стандартной ситуации пациент должен быть переведен на пероральные АКГ через 5-7 дней. В некоторых клинических ситуациях (беременность, онкологическое заболевание) целесообразно продолжить терапию НМГ в амбулаторных условиях (при условии регулярного контроля клинического анализа крови и трансаминаз не реже 1 раза в неделю, у беременных требуется также контролировать анти-Ха активность). Также НМГ могут быть использованы для долгосрочной терапии у пациентов с патологией печени, коагулопатиями (НОАК противопоказаны в том случае, если МНО повышено в связи с патологией печени; лечение АВК трудно контролировать, МНО может не отражать степень антикоагуляции). с уважением, Шахматова О.О.

21 августа 2018 г. Вопрос, Павел
Нужна ли антитромбоцитарная терапия больному с имплантированными ЭКС по поводу идиопатической полной АВ блокады? Сопутствующей патологии нет, возраст 28 лет

2018-08-21 21:07:00 Ответ Шахматова О.О.
Добрый день! Необходимости в антитромбоцитарной терапии нет.

8 августа 2018 г. Вопрос, kadir  г.Худжанд
Здравствуйте Ольга. Скажите пожалуйста; убольнога механический митральный клапан принимает постоянно варфарин -произошел кишечное кровотечение прекратили прием варфарина приобследование желудка(ФГС) выявлено язва пилорического отдела (свежая-кровоточащая еще) добавлена викасол перорално по 15мг в настоящее время МНО стало 1.6 но до заживление язвы еще времени достаточно и риск кровотечения большой собираюсь дальнейшее назначение варфарина через 2 нед. но как быть с тромбот. риском и состоянием клапана. клексан хочу добавить по 40мг. что еще можно предпринимать.

2018-08-08 06:51:00 Ответ Шахматова О.О.
Добрый день! Агрессивная противоязвенная терапия, аминокапроновая кислота внутрь, если гемоглобин больше 70 - клексан 40 мг, ежедневная ЭГДС. Как только не будет признаков активного кровотечения-сразу увеличить дозу клексана до лечебной и возобновить варфарин. При МНО больше 2 клексан отменить

27 июля 2018 г. Вопрос, Елена  г.Москва
Здравствуйте! Подскажите пожалуйста,стоит ли возобновлять прием варфарина пациентке, 78 лет, с ФП, тяжелым ревматическим митральным стенозом после оперативного лечения по поводу колоректального рака,апрель,2018 , anus praeternaturalis, с канцероматозом брюшины, на ПХТ(5курсов). Кардиолог по месту жительства настроил пациентку и родственников,на то,что терапия варфарином в настоящее время противопоказана. Я считаю, что варфарин назначать нужно.

2018-07-27 10:54:00 Ответ Шахматова О.О.
Добрый день! Канцероматоз и химиотерапия еще больше повышают риск тромбоза. Если нет признаков активного кровотечения, варфарин продолжать.

24 июля 2018 г. Вопрос, Максим  г.Белгород
Уважаемая Ольга Олеговна,здравствуйте!Скажите пожалуйста,какова будет оптимальная тактика ведения пациента 79 лет с постоянной нормосистолической формой мерцательной аритмии и ХБП(креатинин крови 182 мкмоль/л,мочевина 13,1 ммоль/л,креатинин в разовой порции мочи 3920 мкмоль/л,альбумин в разовой порции мочи менее 5 мг/г),УЗИ почек-нефросклероз.В 2013г.перенёс аорто-бедренное шунтирование и каротидную эндартерэктомию с двух сторон.Мерцательная аритмия около 6 мес.До настоящего времени принимает кардиомагнил,аторвастатин,диувер,валз.Возможно ли применение ривароксабана в комбинации с аспирином?Спасибо.С уважением,Лукин М.С.

2018-07-24 19:33:00 Ответ Шахматова О.О.
Максим, добрый день Посчитайте, пожалуйста, клиренс креатинина (если пациент не очень толстый, лучше по Кокрофту-Гаулту. Если считать исходя из имеющихся данных, клиренс 30-33 мл/мин (по разным формулам). В этой ситуации все НОАК уже не хороши. Оптимально будет вести его на монотерапии варфарином (он возьмет на себя функции аспирина с точки зрения атеросклероза) >

4 июня 2018 г. Вопрос, Максим  г.Белгород
Уважаемая Ольга Олеговна,здравствуйте!Скажите пожалуйста,целесообразно ли применение тикагрелора на догоспитальном этапе пр ОКС и можно ли его рассматривать как альтернативу клоппдогрелю.Спасибо.С уважением,Максим.

2018-06-04 23:08:00 Ответ Шахматова О.О.
Максим, добрый день! Тикагрелор в большинстве случаев является препаратом выбора при ОКС (предпочтительнее клопидогрела) за исключением ситуаций, когда предполагается очень высокий риск кровотечений - например, когда пациент уже получает пероральные антикоагулянты. Тикагрелор целесообразно применять на догоспитальном этапе (чем быстрее, тем лучше после подтверждения диагноза ОКС). Единственным исключением является ситуация, когда вы не уверены в диагнозе "ОКС" В этой ситуации целесообразно бывает отложить прием препарата до получения ангиографической картины (или иного подтверждения ОКС). С уважением, Шахматова О.О.

27 марта 2018 г. Вопрос, Анастасия  г.Санкт-петербург
Добрый день! У нас есть пациент,находящийся на ЗПТ гемодиализом. У него в 2016 г была сформирована АВ-фистула,которая за период 206-2018 многократно осложнялась тромбозом. На данный момент провели реконструкцию АВ-фистулы с профилактической антикоагулянтной терапией гепарином на 4 дня 5000 Ед. Возможно ли назначить пероральную антикоагулянтную терапию на постоянной основе с целью профилактики возможного тромбоза АВ-фистулы?

2018-03-27 01:44:00 Ответ Шахматова О.О.
Уважаемая Анастасия! В настоящее время применение пероральных антикоагулянтов или антиагрегантов для профилактики тромбоза фистулы не рекомендовано. Из всех пероральных антикоагулянтов пациентам на диализе можно только варфарин (и пациенты с фибрилляцией предсердий на диализе могут его получать), однако его применение создает дополнительные сложности непосредственно во время диализа, увеличивает риск больших кровотечений без доказанного профилактического эффекта. Есть небольшое количество работ, указывающее на возможную эффективность дипиридамола или комбинации пролонгированного дипиридамола/аспирина. В принципе, можно попробовать вести такого пациента на небольших дозах клексана. Если в день диализа вы вводите нефракционированный гепарин, в остальные дни можно попробовать вводить клексан 40 мг 1 раз в сутки подкожно. В сниженных дозах его введение допустимо у больных на диализе. Единственное, необходимо в начале терапии и затем время от времени проверять уровень анти-Ха активности в крови. С уважением, Шахматова О.О.

1 марта 2018 г. Вопрос, Елена  г.Нижнекамск
Здравствуйте, подскажите пожалуйста. Поступил пациент с обширным ишемическим инсультом, отморожением пальцев кисти и стопы I-II-III-IV степени. Вопрос к лечению, выбора антикоагулянтной терапии и в какой дозе, с профилактической или лечебной целью.

2018-03-01 15:01:00 Ответ Шахматова О.О.
Уважаемая Елена! Тактика лечения зависит от типа инсульта. Антикоагулянты следует назначать пациенту с кардиоэмболическим инсультом. Учитывая обширность поражения, назначение антикоагулянтов в лечебной дозе допустимо через 12 суток после исключения геморрагической трансформации по данным КТ или МРТ. Удобно вести такого пациента на антикоагулянтах с коротким периодом полувыведения, поскольку могут понадобиться частые некрэктомии, ампутации и проч. Для улучшения кровотока в отмороженных конечностях, а также для профилактики венозных тромбозов у иммобилизованного пациента до момента назначения полной дозы антикоагулянтов целесообразно назначить НМГ в профилактической дозе. Также можно вести пациентов некардиоэмболической природы, у которых лечебная доза антикоагулянтов вообще не планируется.

27 февраля 2018 г. Вопрос, Elina  г.Уфа
Добрый день! Скажите пожалуйста, можно ли назначить НОАК после протезирования аортального клапана. И какие предпочтительнее. Мужчина, в анамнезе пароксизм фибрилляции предсердий, тромбоз селезеночной вены. 53 года. СКФ 102. И еще вопрос по поводу коагулограммы: индекс АПТВ 1,30, ПТИ 115%, МНО 0,96, фибриноген 5,1, г/л, РФМК 10, Д-димер 0,20. Как интерпретировать данный результат. Пациент без антикоагулянтов. Спасибо большое.

2018-02-27 15:29:00 Ответ Шахматова О.О.
Добрый день, Элина! Возможность назначения прямых пероральных антикоагулянтов (НОАК) зависит от типа протеза. Пациентам с механическим протезом назначается только варфарин, ППАКГ противопоказаны. Больным с биологическим клапаном ППАКГ допустимо назначать через 3 месяца после операции. У пациентов с ФП, которым было выполнено чрескатетерное протезирование аортального клапана, ППАКГ могут быть назначены, поскольку для этой процедуры также используют биопротез, однако опыт такой терапии в мире пока достаточно невелик. После TAVI антикоагулянты необходимо комбинировать с аспирином или клопидогрелом (обычно такую терапию назначают на 3-6 мес). Что касается показателей коагулограммы, часть из них не стандартизованы и не рекомендованы к использованию в настоящее время. Если я правильно понимаю, индекс АПТВ - это соотношение АЧТВ пациента и АЧТВ стандартизованной плазмы. У этого пациента оно повышено, т.е. собственное АЧТВ, видимо, удлинено. Учитывая тромбоз селезеночной вены в анамнезе, такому больному нужно выявлять волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину (для исключения АФС). Кроме того, удлинение АЧТВ возможно при дефиците факторов свертывания (в том числе, за счет общего нарушения белковосинтетической функции печени). ПТИ в процентах - устаревшая форма представления результатов, но есть МНО - оно нормальное. Несколько повышен фибриноген, что является дополнительным факторов риска тромбозов. Если Д-димер действительно 0,2, тромбоз селезеночной вены достаточно "старый", при "свежих" тромбозах он бывает выше. РФМК при наличии Д-димера в анализе можно не определять. с уважением, Шахматова О.О.

8 февраля 2018 г. Вопрос, Елена  г.Ноябрьск
Добрый день! Скажите пожалуйста, есть ли рекомендации по ДАТ пациентам, которым проводится стентирование подключичных, почечных атерий, чревного ствола? Или в таких случаях мы должны придерживаться тактики, рекомендованной при стентировании коронарных сосудов? Если да, почему эти показания не отражены в инструкции к клопидогрелу?

2018-02-08 13:26:00 Ответ Шахматова О.О.
Уважаемая Елена! Рекомендации по антитромботической поддержке стентирования периферических артерий достаточно противоречивые. Так, в рекомендациях 2012 American College of Chest Physicians рекомендуется использовать монотерапию аспирином после периферического стентирования. А в инструкции к стентам, покрытым паклитакселом, написано, что прием ДАТ после периферического стентирования должен длиться не менее 2 месяцев. Суммируя разрозненные данные из доступной литературы, можно сказать, что стентирование необходимо проводить на фоне аспирина и клопидогрела, аспирин продолжать неопределенно долго, а вот длительность приема клопидогрела должна составлять не менее 1 месяца. В целом, риск тромбоза стента при периферическом стентировании ниже, чем при коронарном в связи с большим диаметром сосуда; кроме того, чаще используются стенты без лекарственного покрытия, которые эндотелизируются гораздо быстрее,поэтому длительность ДАТ может быть меньше. Отсутствие рекомендаций объясняется отсутствием исследований, на которые могли бы опираться эксперты. В этом случае в каждой клинике должен быть разработан свой локальный протокол, определяющий медикаментозное лечение после инвазивных вмешательств. В нашей клинике (НМИЦ Кардиологии им. Мясникова) ДАТ назначается таким пациентам на 6 месяцев (при высоком риске кровотечений длительность может быть сокращена). С уважением, Шахматова Ольга

14 ноября 2017 г. Вопрос, Оксана Викторовна Лищенко  г.Москва
Добрый день! Я врач кардиолог кмн из Москвы. Подскажите, существует ли возможность для пациентов с холестерином 8 и больше (с подозрением на наследственную гиперлипидемию) пройти бесплатно более полное обследование и куда их отправлять для уточнения диагноза? (недавно переехала в Москву, не знаю алгоритма действий).

2017-11-14 14:52:00 Ответ Шахматова О.О.
Добрый день! Пациента стоит направить в специализированную липидную клинику. Например, в липидную клинику в Государственном Научно-исследовательском центре профилактической медицины (врачи Мешков А.Н., Ершова А.И.) Подробная информация о записи к ним - на сайте ГНИЦ ПМ (по ссылке https://www.gnicpm.ru/1834/12524?p=1) С уважением, Шахматова О.О.

20 сентября 2017 г. Вопрос, Елена  г.Нижнекамск
Здравствуйте. Помогите пожалуйста в терапии пациента. 1.09.2017 г. поступил пациент с диагнозом: Ишемический инсульт в ВББ. В анамнезе : ИБС. ПИС от 1998 г., 2001 г., 2010 г., март 2017г. Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий. ЧКВ от марта 2017 г. С марта месяца принимает Плавикс 75 мг. + аспирин. На фоне такой терапии были кровоподтеки подкожные небольшие.Антикоагулянтную тепапию не получал. Возник вопрос , по состоянию пациента на 6 день от развития инсульта мы назначили новый оральный антикоагулянт- Прадакса в дозе 110 мг. 2 раза в день. Аспирин, Плавикс отменили. Рациональна ли такая терапия или необходима двойная или тройная терапия?

2017-09-20 10:12:00 Ответ Шахматова О.О.
Елена, добрый день! Поскольку прошло порядка 6 мес от развития последнего инфаркта миокарда, ваш пациент должен получать двойную антитромботическую терапию: пероральный антикоагулянт и антиагрегант (аспирин 75 мг или клопидогрел 75 мг). Из пероральных антикоагулянтов это может быть любой из доступных препаратов - варфарин (МНО лучше держать в диапазоне 2-2,5), ксарелто, эликвис или прадакса. Прадакса наименее предпочтительна у пациентов с сопутствующей ИБС. Опять же формально, согласно действующим рекомендациям, нужно назначать полые дозы НОАК - ксарелто 20 мг, эликвис 5 мг 2 раза в день или прадакса 150 мг 2 раза в день, если у пациента нет оснований для снижения дозы препарата согласно инструкции к препарату. Небольшие подкожные гематомы являются малыми кровотечениями и формально не являются причиной для снижения дозы НОАК. Однако мы в своей практике иногда снижаем дозу НОАК, если эти препараты назначаются в составе комбинированной терапии у пациента с предположительно высоким риском кровотечений (повторюсь, это противоречит действующим рекомендациям; в Европейских рекомендациях по ФП 2016г. прямо написано, что этого делать не следует, поскольку не известна эффективность НОАК в предотвращении инсульта в сниженных дозах у тех пациентов, которым ее снижать не полагалось). По прошествии 12 мес от инфаркта миокарда пациента следует перевести на монотерапию антикоагулянтами. Что касается гематом, попробуйте скорректировать модифицируемые факторы риска кровотечений - нормализовать АД, провести беседу об отказе от алкоголя и т.д. Для профилактики небольших подкожных гематом на фоне антиагрегантов хорошо помогает аскорутин (при условии, что нет гастрита) курсом 3-4 недели. С уважением,Шахматова О.О.

7 сентября 2017 г. Вопрос, Василий Николаевич  г.москва
Здравствуйте! Пациентка получает варфарин в дозе 2 табл по поводу ЛАГ. В последнее время на фоне МНО 3,2 отмечала кровохарканье. После снижения дозы на 1/4 табл. МНО снизилось до 1,5. Можно ли заменить ей варфарин на НОАК? Заранее спасибо за ответ

2017-09-07 14:44:00 Ответ Шахматова О.О.
Добрый день! К сожалению, к настоящему времени не опубликовано работ, посвященных оценке эффективности и безопасности пероральных антикоагулянтов - не антагонистов витамина К у пациентов с легочной артериальной гипертонией. Кроме того, есть отдельные данные о том, что между этими препаратами и лекарствами базисной терапии ЛАГ (например, бозентаном) существует значимое фармакокинетическое взаимодействие (на этапе метаболизма цитохромами в печени). Исходя из этой информации, стоит воздержаться от назначения НОАК у пациентов с ЛАГ. У данной пациентки необходимо провести ряд мероприятий для снижения лабильности МНО (убедиться в регулярном приеме препарата в назначенной дозе, объяснить необходимость одинакового ежедневного приема витамин-К содержащих продуктов, указать на целесообразность отказа от алкоголя, БАДов, бесконтрольного приема лекарственных препаратов и т.д.). Доза варфарина для данной пациентки - 2 таблетки/1,75 таблетки через день.

28 марта 2017 г. Вопрос, елена  г.москва
У 81-летнего пациента в сентябре 2016 были установлены три стента. Он принимает плавекс и это привело к кровоизлиянию в сетчатку глаза. Офтальмолог предлагает начать принимать дицинон. не может ли прием этого препарата привести к тромбообразованию, несмотря на плавекс?

2017-03-28 17:18:00 Ответ Шахматова О.О.
Добрый день, Елена! Безусловно, дицинон обладает прокоагулянтным действием и повышает риск тромбообразования. Поэтому нужно как следует взвесить основания для его назначения. Жизнь ценнее зрения. Даже без учета наличия недавно установленных стентов вопрос, насколько дицинон показан пациенту вне острого периода кровоизлияния, довольно спорный. В случае вашего пациента я бы воздержалась от такого назначения. В любом случае, наиболее частой причиной кровоизлияний в сетчатку у пациентов, получающих антитромботические препараты, является подъем артериального давления. Для пациента наибольшую пользу принесет тщательный контроль АД и обязательное достижение его целевых значений (130/80 мм рт.ст.), обучение самопомощи при резких подъемах. В общем-то, поскольку прошло уже 6 месяцев после стентирования, и у пациента произошло клинически значимое кровотечение, может обсуждаться отмена плавикса. Для решения этого вопроса нужно знать тип стентов (голометаллические или с лекарственным покрытием, какого поколения?), показания к стентированию (ОКС/стабильная стенокардия?), дополнительные факторы риска ишемических осложнений. Если кровоизлияние четко произошло на фоне подъема АД и удастся нормализовать АД, плавикс отменять, возможно, не потребуется. Резюме: для того, чтобы порекомендовать оптимальную тактику, хотелось бы получить больше информации о пациенте С уважением, Шахматова Ольга

20 марта 2017 г. Вопрос, Елена николаевна  г.Москва
Здравствуйте! У нас есть очень интересный больной. 37 лет. Перенес ИМ нижней стенки в декабре 2016. КА "чистые". С гематологией проблемы. Очень хотелось бы посоветоваться с Е.П.Панченко. могу выслать выписку и заключение гематолога... С уважением, Е.Н.

2017-03-20 10:39:00 Ответ Шахматова О.О.
Здравствуйте, Елена Николаевна! Ваш пациент может записаться на консультацию к Панченко Е.П., обратившись в Институт Кардиологии им. Мясникова по тел. 8 (495) 414-63-80, 8 (495) 414-68-17, 8 (495) 414-67-76. Таким же образом могут записаться и приехать на консультацию родственники с документами пациента, если он сам в настоящее время ограничен в режиме. С уважением, Шахматова Ольга

12 марта 2017 г. Вопрос, Нина  г.иркутск
Пациент 24 года. Повторный ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии от 06.02 2017 г.Правосторонний гемипарез. ООО без нарушения гемодинамики.Тромбофилия обусловленая полиморфизмом генов.Ппервый эпизод от 15.04.2017 г. сопровождался левосторонней гемианопсией После повторного инсульта выявлен наследственный полиморфизм генов в гомозиготной форме тромбоцитарного рецептора iiib.гетерозиготной форме по 5 генам.Фибриногена fgb;455 g>a Ингибитора активатора плазминогена pai-1; 675 5g>4g Тромбоцитарного рецептора iia коллагенаitga2:807 С>T Метилентетрагидрофолатредуктазы mthfr:1289 a>c Метионинсинтетезы редуктазы mtrr 66 a > g Назачено: Продакса 150 мг 2 раза в день. Нужно ли принимать пациенту антиагреганты? Спасибо за помощь!

2017-03-12 17:13:00 Ответ Шахматова О.О.
Ирина, добрый день! В случае, если других причин раннего инсульта действительно нет, согласна с вами с выбором именно антикоагулянтной терапии у данного пациента. Дополнительный прием антиагрегантов не требуется. (Для исключения других причин тромбоза в таком раннем возрасте помимо стандартного обследования и оценки классических факторов риска стоит исключить наследственные формы нарушений липидного обмена, определить уровень ЛП(а), гомоцистеина (особенно, учитывая наличие полиморфизмов в генах обмена гомоцистеина и фолиевой кислоты). Определить уровень фибриногена, фактора фон Виллебрандта, протеинов С и S, антитромбина III. Провести онкопоиск (ранний тромбоз может быть проявлением паранеопластического синдрома). Исключить наличие у пациента открытого овального окна в сочетании с венозным тромбозом, а также источников эмболии в полости сердца (включая патологию клапанов, бактериальный эндокардит, опухоли?)Следует исключить синдром "праздничного сердца" - пароксизмов фибрилляции предсердий на фоне злоупотребления алкоголем, осложняющихся повторной эмболией, уточнить состояние ушка ЛП. Иногда ранние тромбозы могут быть проявлением системных заболеваний,в том числе - АФС, так что обычно мы рекомендуем в такой ситуации оценить уровень волчаночного антикоагулянта, антител к кардиолипинам. С уважением, Шахматова Ольга

15 октября 2016 г. Вопрос, ELENA  г.NIZHNEKAMSK
Здравствуйте. 30 летний мужчина имеет в анамнезе рецидивирующие венозные тромбоэмболические осложнения, генетическую тромбофилию,принимает ривароксабан 20 мг в сутки. Планируется хирургическое лечение длительно незаживающей п/операционной раны в области голени(удаление перфорантной вены)и коагуляция лазером варикознорасширенной вены на другой ноге. У больного имеется также посттромбофлебитическая болезнь и ХВН. Какую тактику ведения больного с очень высоким риском ВТЭО выбрать? Отменить ривароксабан и назначить НМГ или проводить вмешательство на фоне ривароксабана? Спасибо за помощь.

2016-10-15 13:15:00 Ответ Шахматова О.О.
Здравствуйте, Елена! В настоящее время считается, что терапия "моста" для тех пациентов, которые получают "новые" антикоагулянты, нецелесообразна. Вмешательство можно проводить на фоне ривароксабана (через 24 часа после приема последней дозы), поскольку при описываемых вами манипуляциях риск кровотечения не очень велик и возможен эффективный местный гемостаз. Единственное, нужно оценить почечную функцию пациента: если клиренс креатинина 15-30 мл/мин, то препарат отменяют за 36 часов. С уважением, Шахматова Ольга

31 марта 2016 г. Вопрос,
Уважаемая Ольга Олеговна,здравствуйте! Больная 50 лет. ИМТ- 19.5 . Поступила 30.03.2016 г. в отделении ПИТ ПСЦ с диагнозом: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. В течение последних 3-х недель отмечается метроррагии. 31.03.2016 г. отмечается ухудшение состояния в форме гемиплегии справа ,моторной афазии. На РКТ головного мозга : ишемический очаг в бассейне левой средней мозговой артерии.Осмотрена гинекологом: рекомендовано выскабливание полости матки . В связи с тяжестью состояния и небольшими кровянистыми выделениями из половых органов, выскабливание решено отложить.Проводится вторичная профилактика аспирином в дозировке 125 мг. внутрь. Нуждается ли больная в антикоагулянтной терапии для профилактики ВТЭО? Анализы (тромбоциты- 217 , гемоглорбин 108 , гематокрит МНО- 1.29, АЧТВ 39. Холестерин - 5.9. ЛПНП- 3.9. УЗДГ БЦА- без патологии). Спасибо .

2016-03-31 12:44:00 Ответ Шахматова О.О.
Добрый день! Учитывая небольшой объем выделений и умеренное снижение уровня гемоглобина низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе на время иммобилизации показаны (в стационаре, при условии регулярного контроля уровня гемоглобина, числа тромбоцитов, периодического осмотра гинекологом, доступности экстренной гинекологической помощи). Дозу аспирина при этом следует снизить до 75 мг/сут (достаточно для вторичной профилактики, учитывая высокий риск кровотечений). Далее (учитывая отсутствие атеросклероза в сонных артериях,артериальной гипертонии в анамнезе) следует выявить причину инсульта: высоко вероятны тромбоэмболия, тромбоз in situ, "крошащаяся" атерома в аорте. Необходимо исключить фибрилляцию предсердий (многосуточное мониторирование ЭКГ). Возможно, эта пациентка окажется кандидатом на постоянный прием антикоагулянтов (после решения вопроса с метроррагиями). Повышенная склонность к тромбообразованию может быть проявлением паранеопластического синдрома, поэтому обязательно следует выполнить раздельно-диагностическое выскабливание после стабилизации состояния пациентки. При отсутствии признаков онкопатологии матки и отсутствия иных очевидных причин инсульта стоит провести скрининговое обследование для исключения онкозаболеваний самых распространенных локализаций. С уважением, Шахматова Ольга

17 марта 2016 г. Вопрос, Елена  г.Нижнекамск
Здравствуйте. У мужчины 30 лет травма коленного сустава, гемартроз, повреждение мениска месячной давности. Планируется операция-артроскопия и удаление мениска. В анамнезе рецидивирующие тромбоэмболии, врождённая тромбофилия. Длительно принимает ривароксабан 20 мг/сут. В предоперационный период отменить препарат? За сколько часов? Чем проводить профилактику ВТЭО до операции, во время неё и когда возобновить терапию ривароксабаном? Спасибо за помощь.

2016-03-17 13:50:00 Ответ Шахматова О.О.
Уважаемая Елена! Речь идет о пациенте с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Учитывая планируемую артроскопию, следует ожидать, что гемартроз ему устранят во время вмешательства, поэтому в данном случае это не противопоказание к антикоагулянтам у пациента с повторными тромбоэмболиями. Исследование о проведении артроскопических вмешательств на фоне приема ривароксабана еще только проводится (ранее он исследовался только у пациентов, которым проводились большие ортопедические операции). Пока специалистами рекомендовано проводить такой тип вмешательств у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений на фоне НМГ. Поэтому: за 36 часов до операции принять ривароксабан, за 12 часов - уколоть эноксапарин (или другой НМГ) в профилактической дозе; следующая инъекция НМГ - через 12 часов после операции. Продолжать НМГ в профилактической дозе 1 раз в стуки в течение того времени, пока риск кровотечения после операции будет высоким (уточнить у хирурга). После последней инъекции НМГ через 12 часов возобновить лечебную дозу ривароксабана (в его случае - чем быстрее, тем лучше). Безусловно - компрессионный трикотаж, максимально ранняя активизация. С уважением, Шахматова Ольга

9 февраля 2016 г. Вопрос, Елена  г.Нижнекамск
Здравствуйте! Можно к Вам обратиться с вопросом. Я работаю неврологом ПСЦ в г. Нижнекамске, возникли трудности в тактике ведения пациента. 01.02.2016 г. поступил пациент , мужчина , 81 год с диагнозом: ишемический инсульт в бассейне правой средней мозговой артерии (по данным РКТ головного мозга очаг по величине средний). В анамнезе: нарушение ритма сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Бронхиальная астма, персистирующая форма. 01.02.2016г. было назначено - аспирин 125 мг., Эниксум 0.4 п/к. 02.02.2016 г.: дегтеобразный стул. Сделали ФЭГДС 02.02.2016 г. - признаков кровотечения нет. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит. Грыжа ПОД. Хронический гастродуоденит. ОАК( гемоглобин- 96 , гематокрит 32.5). При поступлении от 01.02.16 г. - гемоглобин 110, гематокрит- 34.9. Отменили аспирин. Эниксум остался в прежней дозировке. 06.02.2016 г. - повторный дегтеобразный стул. Снизилось АД с 120 до 70 мм.рт.ст. ОАК от 06.02.2016 г. - гемоглобин 88, гематокрит - 30.2. Перевели в реанимацию. Делали дицинон. Отменили Эниксум с 06.02.16 г. Сделали ФЭГДС - синдром Меллори- Вейса, осложнившаяся кровотечением. Форест II б. Перевели из реанимации 09.02.2016 г. в отделение. Вопрос о тактике ведения пациента и времени назначения антикоагулянтов у больного с фибрилляцией предсердий.

2016-02-09 15:44:00 Ответ Шахматова Ольга
Уважаемая Елена! Пока давайте аминокапроновую кислоту внутрь по 1 стол ложке 6 раз в день и назначьте агрессивную противоязвенную терапию (лучше в/в, например омепразол 40-80 мг однократно в сутки). Антитромботическая терапия пока противопоказана до получения результатов повторной ЭГДС без признаков высокого риска рецидива кровотечения. Если к этому моменту пациент будет еще в стационаре и вы не решитесь назначать пероральные антикоагулянты, с целью профилактики венозной тромбоэмболии начинайте хотя бы низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе (при условии, что гемоглобин будет выше 70 г/дл). Сейчас, пока невозможно назначить антикоагулянты, рекомендована максимальная активизация пациента, компрессионный трикотаж или бинтование ног. Вопрос о возобновлении антикоагулянтов в полной дозе решить на основании того, можно ли считать причину кровотечения устранимой (Почему развился синдром Меллори-Вейс: рвота на фоне инсульта?). Если вы думаете, что потом рвоты и, соответственно, рецидива синдрома Меллори-Вейс не будет, аккуратно попробуйте апиксабан 2,5 мг 2 раза в день. Если решитесь давать антикоагулянты, обязательно следует назначить омепразол или любой иной ингибитор протонной помпы 1 раз в день на ночь постоянно; регулярно проводите ЭГДС даже при отсутствии жалоб (через 1 мес терапии, через 3 мес, далее - не реже 1 раза в 6 мес весной и осенью). Назначать пероральные антикоагулянты можно после эпителизации дефектов в желудке, при условии стабильного АД и уровня гемоглобина более 70 г/дл. С уважением, Шахматова Ольга

1 2 3 4

 
 

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Войти