Аспирин во вторичной профилактике венозной тромбоэмболии после первого спонтанного эпизода
Аспирин во вторичной профилактике венозной тромбоэмболии после первого спонтанного эпизода (результаты исследования ASPIRE, совместного анализа исследований ASPIRE и WARFASA)
Предпосылки:
- У пациентов после первого эпизода венозной тромбоэмболии (ВТЭ) за прекращением профилактического приема антикоагулянтов может последовать повторный эпизод ВТЭ.
- Длительный прием антикоагулянтов (варфарин с МНО в диапазоне 2-3) эффективен, но имеет ряд ограничений – высокий риск кровотечений и неудобство для пациентов.
- Известно, что аспирин в малых дозах может предотвращать ВТЭ:
- у пациентов после ангиопластики (снижение риска на 46% в исследовании РЕР, Lancet 2000)
- у терапевтических пациентов высокого риска (снижение риска порядка 30%, Antiplatelet Trialists BMJ, 1994)
- cпонтанные ВТЭ (снижение риска на 40%, исследование WARFASA, Beccatini et al, NEJM 2012)
Дизайн исследования:
Критерии включения:
- Возраст 18 лет и более
- Первый спонтанный эпизод проксимального венозного тромбоза и/или ТЭЛА
- Завершение исходно назначенного курса антикоагулянтов
- Начало терапии исследуемыми препаратами в течение 6 недель после прекращения стандартной антикоагулянтной терапии (чем быстрее, тем лучше)
Критерии исключения:
- Более 24 месяцев после первого эпизода ВТЭ
- Аллергия, непереносимость или противопоказания к приему аспирина
- Прямые показания к приему аспирина, клопидогрела или необходимость сопутствующего приема НПВС
- Показания к длительной антикоагулянтной терапии (например, механический клапан сердца)
- Ожидаемая продолжительность жизни менее 12 мес
- Активное кровотечение или высокий риск кровотечений
- Ожидаемая низкая приверженность к лечению исследуемыми препаратами
- Невозможность регулярного посещения визитов по географическим соображениям
- Беременность или лактация
Первичная конечная точка: комбинация подтвержденного повторного эпизода тромбоза глубоких вен (ТГВ), нефатальной и фатальной ТЭЛА.
Вторичные конечные точки:
- Большие сосудистые эпизоды: повторный эпизод ВТЭ, ИМ, инсульт и СС смерть.
- Суммарная клиническая эффективность: повторный эпизод ВТЭ, ИМ, инсульт, большое (фатальное) кровотечение и смерть от всех причин.
Результаты:
Исходная характеристика пациентов
Первичные конечные точки
*- в каждой когорте было зарегистрировано по 1 фатальной ТЭЛА
Таким образом, было показано, что прием аспирина в низких дозах приводит к снижению риска повторных ВТЭ (недостоверно).
Был проведен анализ эффективности в зависимости от приверженности к лечению:
*- не оценивались конечные точки, которые наступили во время прекращения приема препарата
** - анализ «по намерению лечить» с цензурированием по показателям комплаенса
Вторичные конечные точки:
Авторы выполнили мета-анализ результатов исследований ASPIRE и WARFASA.
Напомним, что WARFASA - двойное слепое рандомизированное исследование применения аспирина 100 мг/сут для вторичной профилактики венозных тромбозов у пациентов, получавших варфарин в течение 6-18 месяцев и закончивших его прием. В исследование было включено 402 пациента. Период наблюдения в среднем составил 24,6 мес. Повторные эпизоды венозного тромбоза отмечались у 11,2% пациентов группы плацебо и 6,6% группы аспирина, ОР 0,58, р=0,02).
После публикации результатов исследования WARFASA было принято решение о досрочном завершении протокола ASPIRE и совместном анализе их результатов. В результате в исследование ASPIRE вошло 822 пациента вместо запланированных 2000.
Мета-анализ ASPIRE и WARFASA:
Таким образом, совместный анализ результатов двух исследований показал, что частота повторных эпизодов венозной тромбоэмболии на фоне приема аспирина 100 мг/сут снижается на 32% (р=0,007) при отсутствии достоверного увеличения риска клинически значимых кровотечений.
Заключение:
· Результаты исследования ASPIRE совместно с ранее полученными данными показывают, что аспирин в низких дозах, назначаемый после антикоагулянтной терапии, снижает частоту повторных эпизодов венозной тромбоэмболии и больших сосудистых событий (инфаркта миокарда, инсульта, сердечно-сосудистой смерти) у пациентов после первого спонтанного эпизода ВТЭ.
· Аспирин является хорошим вариантом лечения у тех пациентов, которые не хотят или не могут по каким-либо причинам продолжать терапию антикоагулянтами после начальной стандартной терапии, поскольку этот препарат
- легко принимать
- он широко распространен
- дешев
- хорошо переносится, риск кровотечений низкий
- преимущества его приема не ограничиваются только профилактикой ВТЭ
По материалам:
2. Brighton T.A., Eikelboom J.M., Mann K. et al. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 367:1979-1987.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1210384
3. Beccattini C., Agnelli G., Schenone A. et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. NEJM, 366 (21): 1959-67.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1114238
Из выступления в рамках дискуссии M.Cushmane:
Об актуальности проблемы ВТЭ:
- ВТЭ распространена так же, как инсульт
- в случае прекращения терапии антикоагулянтами риск рецидива ВТЭ после спонтанного эпизода составляет порядка 30%
- в случае рецидива ВТЭ 4-10% эпизодов фатальны, частота посттромбофлебитического синдрома увеличивается в 6 раз
Автор напомнила, что несмотря на показанную эффективность аспирина длительная терапия антагонистами витамина К значительно эффективнее предотвращает повторные эпизоды ВТЭ.
Результаты исследований длительной антикоагуляции:
При этом частота кровотечений сопоставима:
Ниже представлена возможнаястратегия расширения терапии после эпизода спонтанной ВТЭ:
*REVERSE (G. Le Gal, M. J. Kovacs, M. Carrier et al., “Risk of recurrent venous thromboembolism after a first oestrogen-associated episode: data from the REVERSE cohort study,” Thrombosis and Haemostasis, vol. 104, no. 3, pp. 498–503, 2010 http://www.schattauer.de/de/magazine/uebersicht/zeitschriften-a-z/thrombosis-and-haemostasis/contents/archive/issue/1110/manuscript/13196.html ), VIENNA (S. Eichinger, G. Heinze, L. M. Jandeck, and P. A. Kyrle, “Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the vienna prediction model,”Circulation, vol. 121, no. 14, pp. 1630–1636, 2010. http://circ.ahajournals.org/content/121/14/1630 ), DASH (A. Tosetto, A. Iorio, M. Marcucci et al., “Douketis J. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH),”Journal of Thrombosis and Haemostasis, vol. 10, pp. 1019–1025, 2012 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1538-7836.2012.04735.x/abstract )
- модели для оценки риска повторных эпизодов ВТЭ.
По материалам: