Рандомизированное исследование определения функции тромбоцитов с целью коррекции антитромбоцитарной терапии в сравнении со стандартной тактикой у пациентов, которым была выполнена имплантация стентов с лекарственным покрытием (результаты исследования ARCTIC)

Предпосылки: учитывая вариабельность ответа пациентов на пероральную антитромбоцитарную терапию, одним из вариантов тактики ведения после имплантации стентов могла бы быть индивидуализированная терапия на основе результатов прикроватного мониторинга.

Цель: продемонстрировать, что прикроватный мониторинг функции тромбоцитов и соответствующая коррекция дозы антитромбоцитарных препаратов (в сравнении со стандартной тактикой) улучшит прогноз пациентов через год после плановой процедуры имплантации стентов с лекарственным покрытием.

Дизайн исследования: исследование открытое, с участием 40 центров. Всего было включено 2500 пациентов со стабильной стенокардией/ишемией, либо с ОКС без подъема сегмента ST, которым выполнялось чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Не включались в исследование пациенты, которым заведомо необходимо введение ингибиторов GPIIbIIIa во время ЧКВ, пациенты на антикоагулянтной терапии или с геморрагическими диатезами.

Пациенты рандомизировались в группы прикроватного мониторинга либо отсутствия мониторинга и изменения дозы антитромбоцитарной терапии.
В группе вмешательства на фоне терапии аспирином и ингибитором P2Y12 рецепторов проводился мониторинг функции тромбоцитов (VerifyNow). В случае выявления высокой реактивности тромбоцитов осуществлялась коррекция антитромбоцитарной терапии (аспирин, клопидогрел, празугрел, ингибиторы GPIIbIIIa) и их дозы. Тромбоцитарная функция определялась до ЧКВ и повторно через 2-4 недели после вмешательства.

Коррекция антитромбоцитарной терапии осуществлялась по следующим правилам:

1. Перед ЧКВ

- Если ARU ≥550 (единицы ответа на аспирин, «Aspirin-Response Units»), производится повторное внутривенное введение нагрузочной дозы аспирина 500 мг.

- Если PRU≥235 (единицы ответа на ингибиторы Р2Y12, «Р2Y12-Response Units») и/или %inh ≤15% (индекс ингибирования, «% inhibition index», рассчитывается по формуле (исходная PRU-PRU после приема лекарства)/исходная PRU х 100%), производится введение ингибиторов GPIIbIIIa, а также повторная нагрузочная доза клопидогрела ≥600 мг, либо празугрела 60 мг, затем поддерживающая доза клопидогрела составляет 150 мг, празугрела – 10 мг.

2. Через 14-30 дней после ЧКВ

 - Если ARU ≥550 доза аспирина удваивается.
- Если PRU≥235 и/или %inh ≤15% доза клопидогрела увеличивается, по крайней мере, на 75 мг или происходит переход на прием празугрела 10 мг.
- Если %inh> 90%: в случае приема 150 мг клопидогрела доза снижается до 75 мг, в случае приема празугрела происходит переход на прием клопидогрела 75 мг.

Первичная конечная точка: смерть, инфаркт миокарда (ИМ), тромбоз стента, экстренная реваскуляризация и нефатальный инсульт через год после вмешательства.

Вторичная конечная точка: тромбоз стента и экстренная реваскуляризация.

Результаты:

Исходная характеристика пациентов:

Показатели функции тромбоцитов и частота коррекции антитромбоцитарной терапии перед ЧКВ в группе мониторирования:

Показатели функции тромбоцитов и частота коррекции антитромбоцитарной терапии через 14 дней:

Вероятность неблагоприятных событий:

Первичная конечная точка: в группе мониторинга функции тромбоцитов 34,6% против 31,1% в группе стандартной терапии (р=0,096).

Вторичная конечная точка: в группе мониторинга функции тромбоцитов 4,9% против 4,6% в группе стандартной терапии (р=0,77).

Частота отдельных ишемических событий:

Ключевые параметры безопасности:

* - по классификации STEEPLE (Montalescot et al)

Заключение:

• использование прикроватного мониторинга функции тромбоцитов не улучшают прогноз пациентов по сравнению с применением стандартной тактики;
• результаты данного исследования не позволяют рекомендовать рутинное использование прикроватного мониторинга функции тромбоцитов перед процедурой стентирования;

В настоящее время продолжается исследование ARCTIC-2: повторная рандомизация через год после первой (продолжение приема клопидогрела против его прекращения). Также проводится исследование ANTARCTIC, где функция тромбоцитов тестируется у пожилых пациентов с фокусом на геморрагические осложнения.

__________________________________________________________________

По материалам: http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_446201.pdf

http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_446340.pdf

Статья с результатами исследования в Интернет: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1209979