Субанализ результатов исследования ROCKET AF: неблагоприятные исходы после отмены ривароксабана (в с
Субанализ результатов исследования ROCKET AF: неблагоприятные исходы после отмены ривароксабана (в сравнении с отменой варфарина) у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией.
Предпосылки: результаты исследования ROCKET AF продемонстрировали, что ривароксабан не уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией, не увеличивая при этом частоты геморрагических осложнений. FDA одобрила использование ривароксабана у пациентов с мерцательной аритмией.
Зачастую возникает необходимость прервать прием антикоагулянта, например, в связи с предстоящим хирургическим вмешательством или полностью прекратить его из-за развития побочных эффектов. При этом риск тромбоэмболических осложнений возрастает. В инструкции по применению препарата ривароксабан подчеркнуто увеличение риска тромбоэмболических осложнений после отмены лекарственного препарата. К сожалению, не до конца понятны оптимальные стратегии смены терапии.
Цель исследования: сравнить риск тромбоэмболических осложнений на фоне прекращения приема ривароксабана сроком до 30 суток в сравнении с таким же перерывом в терапии варфарином у пациентов с мерцательной аритмией и высоким/средним риском тромбоэмболических осложнений.
Методы: исследование двойное слепое рандомизированное (n=14264).
Первичная конечная точка – суммарный риск инсульта (ишемического + геморрагического) и тромбоэмболий других локализаций.
Вторичная конечная точка – суммарный риск инсульта, тромбоэмболии другой локализации, инфаркта миокарда, сердечно-сосудистой смерти.
Основные конечные точки по безопасности – большие кровотечения по классификации ISTH (фатальные, затрагивающие критические зоны, сопровождающиеся снижением уровня гемоглобина более чем на 2 г/дл или требующие переливания 2 и более единиц эритроцитарной массы).
Частота неблагоприятных событий оценивалась в 3 ситуациях:
1) Временно прерванный прием исследуемых препаратов (учитывались события, произошедшие более чем через 3 дня после отмены вплоть до 3 дней после возвращения к приему препарата);
2) Ранее преждевременное прекращение приема исследуемого препарата (оценивались неблагоприятные события, зафиксированные через 3-30 дней после отмены исследуемого препарата);
3) Завершение исследования (переход от препарата исследования на открытый прием варфарина; учитывались неблагоприятные события, произошедшие через 3-30 дней после завершения исследования).
Результаты:
В таблице представлено распределение пациентов, прекративших прием ривароксабана/варфарина по тем или иным причинам:
Причины преждевременной отмены препарата:
Причины временного прерывания приема препарата:
Риск инсульта и других тромбоэмболических осложнений у пациентов, прервавших или преждевременно прекративших прием антикоагулянтов, велик, при этом частота неблагоприятных событий не различается в группах ривароксабана и варфарина.
Частота развития первичной конечной точки после перехода на открытый прием антагонистов витамина К (ривароксабан→АВК или варфарин→АВК) по окончании исследования оказалась значительно выше в группе ривароксабана:
Частота вторичной комбинированной конечной точки (инсульт, эпизоды тромбоэмболии иной локализации, ИМ, СС смерть) также была выше в группе ривароксабана после его отмены с переходом на открытый прием АВК по завершении исследования:
При этом разница по частоте вторичной комбинированной конечной точки между изучаемыми группами определялась частотой инсульта; частота остальных тромботических осложнений не различалась.
При окончании исследования и переходе с ривароксабана на открытый прием АВК также отмечалось достоверное увеличение количества больших кровотечений:
Большая частота тромботических осложнений после перехода с ривароксабана на открытый прием АВК (в сравнении с переходом с варфарина на открытый прием АВК) происходила на фоне значительно меньшего количества пациентов с целевым уровнем МНО в группе ривароксабана в период до 30 суток после окончания исследования:
Заключение: в случае прекращения приема антикоагулянтов (временного или постоянного) риск тромботических осложнений у пациентов с МА высок и не зависит от ранее принимаемой терапии. Также высока частота инсульта у пациентов в момент перехода с ривароксабана на антагонисты витамина К, что указывает на целесообразность использования антикоагулянтного «мостика» в момент перехода с одного антикоагулянта на другой (в частности, в исследовании ROCKET AF с ривароксабана на варфарин).
По материалам:
3. M. Patel, A. Hellkamp, Y. Lokhnygina et al. Outcomes of Discontinuing Rivaroxaban Compared With Warfarin in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: Analysis From the ROCKET AF Trial. Circulation.2012; 125: 2445-2447. http://circ.ahajournals.org/content/125/20/2445