Монотерапия ривароксабаном у пациентов с симптомной ТЭЛА:результаты исследования EINSTEIN PE.
Монотерапия ривароксабаном у пациентов с симптомной ТЭЛА:результаты исследования EINSTEIN PE.
Предпосылки: в настоящее время стандартом терапии ТЭЛА является схема из 2 препаратов: лечение начинается с парентерального введения гепарина, одновременно назначаются антагонисты витамина К с дальнейшим их продолжением. Этот режим эффективен, но сложен. Недавно разработанные пероральные антикоагулянты (антагонисты Xa фактора или тромбина) позволяют преодолеть ограничения стандартной терапии – как необходимость проведения инъекций, так и регулярной коррекции дозы под контролем показателей коагулограммы.
Было показано, что ривароксабан, пероральный прямой ингибитор Xа фактора, эффективен и безопасен в профилактике тромбозов глубоких вен (ТГВ) после ортопедических операций, профилактике инсульта у пациентов с мерцательной аритмией и в лечении острого коронарного синдрома. Программа ENSTEIN запланирована для оценки возможности применения монотерапии ривароксабаном у пациентов с тромбозом глубоких вен и ТЭЛА. Подобная терапия в нарастающей дозе в течение 3 недель оказалась эффективной в лечении тромбоза глубоких вен. Ниже представлены результаты такого лечения при ТЭЛА.
Цель: оценить эффективность и безопасность применения перорального ингибитора Xа фактора ривароксабана у пациентов с ТЭЛА и с/без симптомным ТГВ.
Методы: исследование международное многоцентровое (263 центра), открытое, рандомизированное.
Дизайн исследования:
Критерии исключения:
- терапия фондапаринуксом, НФГ, НМГ более 48 часов, прием хотя бы 1 дозы антагонистов витамина К
- выполнение тромбэктомии, имплантации кава-фильтра, введение тромболитика;
- противопоказания к приему эноксапарина, варфарина, аценокумарола;
- иные показания к приему антагонистов витамина К;
- клиренс креатинина менее 30 мл/мин;
- значимая патология печени или повышение уровня АЛТ более 3 верхних границ нормы;
- бакэндокардит;
- активное кровотечение или высокий риск его развития;
- САД ≥ 180 мм рт.ст., ДАД ≥ 110 мм рт.ст.
- детородный возраст, беременность, грудное вскармливание
- сопутствующий прием сильных ингибиторов или индукторов цитохрома P-450 3A4
- ожидаемая продолжительность жизни менее 3 месяцев.
Стандартная терапия ТЭЛА в группе контроля проводилась следующим образом: назначался эноксапарин 1 мг/кг массы тела дважды в день, в течение первых 48 часов присоединялся антагонист витамина К. Эноксапарин отменялся при достижении МНО 2 и более в 2 последовательных анализах, при этом длительность терапии эноксапарином составляла минимум 5 дней. Целевой уровень МНО 2-3, контроль МНО осуществлялся как минимум 1 раз в месяц.
По исходным характеристикам группы пациентов не различались между собой.
Средняя продолжительность терапии составила 7 месяцев.
Частота первичной конечной точки достоверно не различалась между группами (2,1% vs 1,8%, уровень р для преимущества ривароксабана над стандартной терапией 0,57, для “non-inferiority” – 0,0026).
Основная конечная точка по безопасности – частота больших и клинически значимых кровотечений:
Частота больших кровотечений на фоне терапии ривароксабаном была достоверно ниже 10,3% vs 11,4% (ОР 0,49; 95% ДИ 0,31-0,79; р=0,0032):
Заключение
У пациентов с острой симптомной ТЭЛА с или без ТГВ применение ривароксабана:
- не менее эффективно, чем стандартная терапия эноксапарином и антагонистами витамина К
- достоверно реже в сравнении со стандартной терапией вызывает большие кровотечения
- частота неблагоприятных событий не зависела от пола, возраста, массы тела, почечной функции и наличия онкологического заболевания;
- не было выявлено значимой гепатотоксичности.
По материалам:
2) http://www.cardio.se/fileArchive/Kongresser/acc-2012/EINSTEIN%20PE.pdf
3) The EINSTEIN–PE Investigators. Oral Rivaroxaban for the Treatment of Symptomatic Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2012;366:1287-97.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1113572