Применение терапии, направленной против Xa фактора свертывания
Применение терапии, направленной против Xa фактора свертывания, у пациентов с острым коронарным синдромом (по результатам исследования ATLAS ACS 2 - TIMI 51)
Предпосылки:
Несмотря на проводимую стандартную антитромботическую терапию, риск смерти, повторного ИМ или инсульта у пациентов с ОКС остается все еще высоким. По данным исследования II фазы ATLAS ACS – TIMI 46 (n=3491) применение ривароксабана у данной категории пациентов достоверно снижала частоту комбинированной конечной точки в сравнении с плацебо (3,9% vs 5,5%, ОР 0,69, 95% ДИ 0,5-0,96; р=0,03), при этом отмечалось дозозависимое увеличение частоты геморрагических осложнений.
Дизайн исследования:
На следующем рисунке представлена исходная характеристика включенных в исследование пациентов по группам:
Статистический анализ эффективности осуществлялся «по намерению лечить» (ITT), а также с использованием модифицированного подхода «по намерению лечить» (mITT) (учитывались неблагоприятные события, произошедшие у рандомизированных пациентов до момента окончания исследования, не более 30 суток после преждевременного прекращения приема исследуемого препарата, либо не более 30 суток после рандомизации в случае, если исследуемый препарат вовсе не принимался). Использовался log-rank тест (со стратификацией по намерению применять тиенопиридины).
Исходно планировалось анализировать эффективность ривароксабана в обеих дозировках в сравнении с плацебо, в случае получения р<0,05 – раздельное сравнение каждой подгруппы ривароксабана с плацебо. Анализ безопасности проводился у всех пациентов, принявших хотя бы одну дозу исследуемого препарата (неблагоприятные события учитывались в течение 2 суток с момента приема последней дозы препарата).
Результаты:
Средняя длительность приема исследуемых препаратов составила 13,1 мес. Ривароксабан достоверно снижал частоту комбинированной конечной точки в сравнении с плацебо:
Применение ривароксабана приводило к снижению частоты тромбоза стентов:
При раздельном анализе эффективности 2 доз ривароксабана оказалось, что препарат в обеих дозах (5 мг 2 раза в день и 2,5 мг 2 раза в день) достоверно снижал частоту первичной конечной точки СС смерть/ИМ/инсульт, при этом ривароксабан в дозе 5 мг 2 раза в день не оказывал достоверного влияния на СС смерть и смерть от всех причин:
Ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в день помимо частоты комбинированной конечной точки СС смерть/ИМ/инсульт достоверно снижал общую и СС смертность:
Близкие результаты были получены в подгруппе пациентов, получавших комбинированную терапию АСК+тиенопиридины:
Эффективность ривароксабана в плане предотвращения первичной конечной точки сохранялась в основных подгруппах за исключением пациентов, перенесших инсульт или ТИА.
Применение ривароксабана в обеих дозировках значительно увеличивало частоту больших кровотечений. При этом при анализе в подгруппах эта закономерность сохранялась независимо от характеристик пациентов. Отмечалась лишь тенденция к меньшему количеству больших кровотечений на фоне приема ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в сравнении с 5 мг 2 раза в сутки (р=0,12). Частота негеморрагических побочных эффектов не различалась между группой ривароксабана и плацебо:
*- первый эпизод кровотечения от момента начала приема исследуемого препарата и в течение 2 суток после прекращения приема среди пациентов, принимающих тиенопиридины;
# - от момента начала приема исследуемого препарата и в течение 2 суток после прекращения приема у пациентов с исходно нормальным значением (% от исходного количества пациентов);
## - % от исходного количества пациентов
Частота фатальных кровотечений не различалась между плацебо и обеими подгруппами ривароксабана, однако интракраниальные геморрагии на фоне терапии ривароксабаном регистрировались чаще:
Выводы:
- Ривароксабан снижает частоту сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов со всеми формами острого коронарного синдрома.
- Ривароксабан повышает частоту больших и интракраниальных кровотечений; тем не менее, частота фатальных (в том числе, интракраниальных фатальных) кровотечений на фоне приема ривароксабана не увеличивается (особенно в дозе 2,5 мг 2 раза в день).
- Прием ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки в течение 2 лет на фоне антитромбоцитарной терапии 56 пациентами может предотвратить 1 смерть.
Заключение: прием антикоагулянтной терапии ривароксабаном в очень низкой дозе 2,5 мг 2 раза в день совместно с антиагрегантной терапией представляется эффективной стратегией для предотвращения неблагоприятных исходов после ОКС.
Статья с результатами исследования доступна в сети интернет:
J. Mega, E. Braunwald, S.Wiviott et al. Rivaroxaban in Patients with a Recent Acute
Coronary Syndrome.