Главная страница Основные новые положения рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов по ведению пациентов

Основные новые положения рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов по ведению пациентов с атеросклерозом сонных и позвоночных артерий 2023г.

Документ является обновлением рекомендаций 2017г и содержит разделы, посвященные ведению симптомного и бессимптомного поражения сонных и позвоночных артерий (тактика, медикаментозное лечение, открытые хирургические вмешательства, стентирование). Также присутствует важный для кардиологов раздел о ведении пациента с сочетанным коронарным и каротидным атеросклерозом (прежде всего, в контексте проведения коронарного шунтирования).

Основные положения (представлены тезисы, касающиеся общей тактики и консервативной терапии; положения по технике проведения оперативных вмешательств опущены):

Класс рекомендаций I

1. При проведении эндартерэктомии у пациентов с бессимптомным каротидным атеросклерозом предпочтительно использовать низкую дозу ацетилсалициловой кислоты (АСА) 75-325 мг, а не более высокую (>325 мг).
2. При проведении эндартерэктомии у пациентов с симптомным каротидным атеросклерозом на фоне монотерапии ацетилсалициловой кислотой предпочтительно использовать низкую дозу препарата 75-325 мг, а не более высокую (>325 мг).
3. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом, которым не проводится эндартерэктомия/стентирование, в течение 21 суток после малого инсульта/ТИА целесообразно назначать комбинацию аспирина и клопидогрела, в дальнейшем продолжать лечение клопидогрелом или комбинацией аспирина и дипиридамола.
4. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом, которым не проводится эндартерэктомия/стентирование, при непереносимости аспирина и клопидогрела следует назначать монотерапию дипиридамолом или тикагрелором.
5. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом, которым проводится эндартерэктомия, при непереносимости аспирина и клопидогрела следует назначать терапию дипиридамолом (модифицированного освобождения) в дозе 200 мг 2 раза в день.
6. Пациентам с недавно возникшими симптомами каротидного атеросклероза и планируемой каротидной эндартерэктомией следует использовать локальный протокол антитромботической терапии (моно- или комбинированной) с учетом того, чтобы вмешательство не откладывалось.
7. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом при недостижении целевых значений ЛПНП на максимально переносимой дозе статинов к лечению следует добавить эзетимиб.
8. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом и выявленным флотирующим тромбозом в просвете артерии показано назначение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе.
9. Пациентам с малым инсультом или ТИА, вновь выявленной или известной фибрилляцией предсердий (ФП) и ипсилатеральным каротидным стенозом 50-99% выбор между экстренной реваскуляризацией или изолированной антикоагулянтной терапией должен осуществляться мультидисциплинарной командой.
10. При повторном малом инсульте или ТИА у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты, и ипсилатеральным каротидным стенозом 50-99%, показано выполнение каротидной эндартерэктомии.

Класс рекомендаций IIa

1. Пациентам с бессимптомным каротидным стенозом более 50% при непереносимости аспирина может быть рекомендован прием клопидогрела 75 мг. Если и его назначение невозможно, целесообразно назначать дипиридамол 200 мг 2 раза в день.
2. Пациентам с бессимптомным каротидным атеросклерозом и непереносимостью статинов с/без эзетимиба, может быть рассмотрено назначение ингибиторов PCSK9.
3. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом и непереносимостью или недостаточной эффективностью статинов с/без эзетимиба, может быть рассмотрено назначение ингибиторов PCSK9 в качестве альтернативной или дополнительной липидснижающей терапии.
4. Пациентам с недавно возникшими симптомами каротидного атеросклероза каротидную эндартерэктомию (КЭА) целесообразно проводить на фоне комбинированной антиагрегантной терапии (после проведения визуализации с целью исключения внутричерепных кровоизлияний).
5. Если принято решение проводить КЭА у пациентов с недавно возникшими симптомами каротидного атеросклероза на фоне монотерапии антиагрегантами, в первые 14 суток после операции целесообразно назначать аспирин в дозе 300-325 мг, далее по 75-162 мг в сутки.
6. Пациентам с острым ишемическим инсультом, связанным с наличием каротидного атеросклероза со стенозированием просвета артерии на 50-99%, которым проводился тромболизис, КЭА или стентирование может быть выполнено через 6 суток.
7. Реваскуляризацию в бассейне стенозированной на 50-99% каротидной артерии артерии следует рассмотреть при доказанной ипсилатеральной ретинальной ишемии.

Рекомендации класса IIb

1. У пациентов с субтотальным поражением каротидных артерий, спадением периферического русла и возникновением повторных симптомов в соответствующем бассейне несмотря на оптимальную медикаментозную терапию может быть рассмотрено проведение КАЭ или стентирования.
2. У пациента с флотирующим тромбом в каротидной артерии, получающего антикоагулянты, при рецидивировании неврологической симптоматики в соответствующем бассейне можно рассмотреть открытую или эндоваскулярную тромбэктомию.
3. Если у пациента с симптомным каротидным атеросклерозом выявлена иная причина инсульта, проведение КЭА может быть рассмотрено для профилактики повторного инсульта.

Рекомендации класса III

1. Пациентам с недавно возникшими симптомами каротидного атеросклероза и флотирующим тромбозом сонной артерии тромболизис противопоказан.
2. Пациентам инсультом или ТИА в вертебро-базиллярном бассейне и стенозом 50-99% в позвоночной артерии рутинное стентирование не показано.

По материалам:
Naylor R, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023 Jan;65(1):7-111. doi: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011. Epub 2022 May 20. PMID: 35598721.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1078588422002374

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии Шахматова О.О.
Дата публикации: 17.01.2023

 
 

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Войти