Тромболизис в связи с ишемическим инсультом на фоне приема прямых оральных антикоагулянтов не увеличивает риск внутричерепных кровоизлияний

Каждый шестой ишемический инсульт, требующий по своей тяжести проведения тромболизиса, развивается у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). В свою очередь, 1-2% пациентов, получающих ПОАК, переносят инсульт в течение года. В настоящее время факт приема ПОАК в течение предшествующих 48 часов (или более при значительном снижении почечной функции) является противопоказанием для проведения тромболизиса. Исключением являются ситуации, когда у получающих дабигатран может быть введен нейтрализующий агент идаруцизумаб, либо подтверждена низкая концентрация ПОАК.

Запрет на проведение тромболизиса основывается на теоретическом представлении о неприемлемом увеличении риска кровотечений, прежде всего – внутричерепных (ВЧК), и не имеет под собой доказательной базы. Старые исследования с варфарином здесь с трудом применимы, поскольку ПОАК характеризуются более благоприятным профилем безопасности, прежде всего – в отношении ВЧК. Кроме того, известно, что в экспериментальных моделях ишемического инсульта, возникшего на фоне приема ПОАК, тромболизис не приводил к дополнительному приросту риска ВЧК в сравнении с контролем без антикоагулянтов, в то время как прием варфарина такой риск увеличивал.

Накапливается все больше данных, что сопутствующая антитромботическая терапия не всегда является основанием для отказа от тромболизиса. Из противопоказаний к тромболизису была исключена двойная антитромбоцитарная терапия, а также предшествующий прием варфарина при условии субтерапевтических значений МНО (менее 1,7). Также были опубликованы отдельные не очень масштабные когортные исследования, не показавшие увеличения риска ВЧК в случае проведения тромболизиса.

В журнале JAMA Neurology опубликованы результаты крупного международного регистра, включившего 33 207 пациентов, которым проводился тромболизис в связи с ишемическим инсультом. Из них 832 пациента получали ПОАК в течение 48 часов, предшествовавших тромболизису, в том числе 252 (30.3%) - после введения идаруцизумаба, 225 (27.0%) - после подтверждения низкой концентрации ПОАК и 355 (42.7%) – без введения нейтрализующего агента или исключения терапевтической концентрации. Вопреки ожиданию, частота ВЧК в течение 36 часов в группе принимавших ПОАК оказалась ниже, чему пациентов, не принимавших антикоагулянты (2.5% vs 4.1%, ОШ после учета прочих значимых факторов - 0.57; 95% ДИ 0.36-0.92). Анализ в трех основных подгруппах (с введением идаруцизумаба, с исключением терапевтической концентрации, без этих мероприятий) продемонстрировал идентичные результаты.

Причина более низкой частоты ВЧК у принимающих антикоагулянты в рамках когортного исследования может быть связана, в том числе, с системной ошибкой, неучтенными факторами, особенностями отбора пациентов. Например, могли отбирать больных без косвенных признаков высокого риска ВЧК по данным МРТ. Однако характеристики пациентов в подгруппе ПОАК не вполне подтверждают эту концепцию: например, пациенты в группе ПОАК были старше. Возможны и истинные «защитные» эффекты ПОАК: например, известно, что на фоне ПОАК размер очага ишемического инсульта меньше, что снижает вероятность геморрагической трансформации.

Так или иначе, полученные результаты весьма обнадёживающие и, безусловно, должны стать основой для соответствующего рандомизированного исследования.

По материалам:
Meinel TR, Wilson D, Gensicke H, et al. Intravenous Thrombolysis in Patients With Ischemic Stroke and Recent Ingestion of Direct Oral Anticoagulants. JAMA Neurol. Published online January 03, 2023. doi:10.1001/jamaneurol.2022.4782
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2799622

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии Шахматова О.О.
Дата публикации: 09.01.2023