ATLANTIS: апиксабан не имеет преимуществ перед стандартной антитромботической терапией после эндоваскулярного протезирования аортального клапана

Эндоваскулярное протезирование аортальных клапанов (TAVR) становится все более распространенным вмешательством, показания для которого расширились и включают пациентов низкого хирургического риска. Технические аспекты вмешательства активно совершенствуются, в том время как антитромботическая терапия после этой операции до сих пор во многом основывается на мнении экспертов. Стандартная терапия до недавнего момента предполагала двойную антитромбоцитарную терапию, при наличии сопутствующих показаний к пероральным антикоагулянтам – применение варфарина (поскольку прямые пероральные антикоагулянты формально не одобрены для применения у пациентов с протезированными клапанами). Было известно, что применение ОАК после TAVR ассоциируется с меньшим риском субклинического тромбоза протеза. Теоретически, это могло бы реализовываться в меньший риск инсультов и меньшую вероятность деградации протеза. Основываясь на этих данных, проводилась попытка назначать ПОАК вместо антитромбоцитарных препаратов после TAVR. В исследовании GALILEO с ривароксабан10 мг назначался с аспирином в течение 3 мес, затем проводилась монотерапия ривароксабаном. Исследование показало, что подобная тактика не оправдана и ассоциируется с увеличением тромботических и геморрагических осложнений, а также смертности (https://cardioweb.ru/news/item/1880-polnye-rezultaty-issledovaniya-galileo-rivaroksaban-protiv-klopidogrela-u-patsientov-posle-endovaskulyarnogo-protezirovaniya-aortalnogo-klapana).

Аналогичная попытка с апиксабаном также не принесла успеха. На научной сессии Американской Коллегии Кардиологов 2021 были доложены результаты исследования ATLANTIS, в котором у пациентов после TAVR сравнивали апиксабан 10 мг в сутки и стандартную терапию (двойную антитромбоцитарную, либо варфарин в случае наличия дополнительных показаний к ОАК). Всего в исследование было включено 1500 пациентов, длительность наблюдения составила год.

Во всей когорте частота первичной конечной точки, которая представляла собой комбинацию смерти, инсульта, ИМ, системной эмболии, внутрисердечного тромбоза или тромбоза протеза, венозной тромбоэмболии, а также большого кровотечения, составила 18.4% в группе апиксабана и 20.1% в группе стандартной терапии (ОШ 0.92, 95% ДИ 0.73-1.16).

При отдельном анализе в подгруппах пациентов с дополнительными показаниями к ОАК (страта 1) и без таковых (страта 2) частота первичной конечной точки также достоверно не различалась.

Тромбоз протеза достоверно реже выявлялся в группе апиксабана, преимущество было достигнуто за счет страты 2 (где в качестве стандартной терапии пациенты получали только антиагреганты).

Частота больших, жизнеугрожающих и инвалидизирующих кровотечений между группами апиксабана и стандартной терапии достоверно не различалась и составила 8,5%. Частота больших кровотечений между группами во всей когорте также достоверно не различалась (6.7% vs. 6.4%). Для всей когорты частота смерти/ИМ/инсульта на фоне терапии апиксабаном не снижалась (10.5% vs. 8.3%; ОШ 1.32, 95% ДИ 0.95-1.85), также как не снижалась общая смертность (7.2% vs. 5.5%).

Отдельное подисследование, анализирующее состояние протеза по данным 4D-КТ, показало, что во 2 страте (без показаний к ОАК) применение апиксабана ассоциировалось с достоверно более низкой частотой субклинического тромбоза протеза 8.7% vs. 15.9% (p = 0.011), однако это не реализовывалось в какие-либо клинические преимущества. Напротив, у пациентов этой страты применение апиксабана ассоциировалось с более высоким риском смерти/инсульта/ТИА/системной тромбоэмболии (ОШ 1.56, 95% ДИ 1.01 - 2.43), некардиальной смертности (ОШ 2.99, 95% ДИ 1.07 - 8.35), смерти от всех причин (ОШ 1.86, 95% ДИ 1.04 - 3.34).

Таким образом, применение апиксабана не имело клинических преимуществ в сравнении со стандартной терапией после TAVR. Для пациентов без дополнительных показаний к антикоагулянтам, такая терапия проигрывала стандартной терапии антиагрегантами. У пациентов с показаниями к ОАК апиксабан и варфарин были сравнимы, что подтверждает возможность применения ПОАК у пациентов с ФП или ВТЭО после TAVR.

Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis – ATLANTIS. Presented by Dr. Jean-Philippe Collet at the American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 15, 202; Presented by Dr. Gilles Montalescot at the American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 15, 2021. На 17 мая доступно по ссылке: https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2021/05/14/01/58/ATLANTIS

Слайды: http://www.clinicaltrialresults.org/Slides/ACC%202021/Collet_ATLANTIS.pdf

Материал подготовлен: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза
НМИЦ Кардиологии Шахматовой О.О.