Дабигатран в профилактике венозных тромбозов после ортопедических операций

В настоящее время в РФ, ряде стран Европы, Канаде дабигатран (ПРАДАКСА®) зарегистрирован в качестве средства профилактики венозных тромбозов (ВТ) после ортопедических операций – протезирования коленных и тазобедренных суставов.            Рекомендованная доза составляет 220 мг однократно в сутки (2 капсулы по 110 мг). У больных с умеренным нарушением функции почек повышен риск развития кровотечения, рекомендованная доза составляет 150 мг однократно в сутки (2 капсулы по 75 мг).

Предотвращение ВТ после эндопротезирования коленного сустава: лечение дабигатраном следует начинать через 1- 4 часа после завершения операции с приема одной капсулы (110 мг) с последующим увеличением дозы до 2 капсул однократно в сутки в течение последующих 10 дней.

Предотвращение ВТ после эндопротезирования тазобедренного сустава: Применение дабигатрана следует начинать через 1- 4 часа после завершения операции с приема одной капсулы (110 мг) с последующим увеличением дозы до 2 капсул однократно в сутки в течение последующих 28-35 дней.

Если гемостаз не достигнут, лечение следует отложить. Если лечение не началось в день операции, терапию следует начинать с приема 2 капсул однократно в сутки.

Применение дабигатрана было рекомендовано на основании результатов ряда клинических испытаний II и III фазы.

В исследовании II фазы 1973 пациента после артропластики были рандомизированы к применению 1 из 4 доз дабигатрана в течение 6-10 дней после операции (первая доза назначалась через 1-4 часа после операции), или к применению 40 мг эноксапарина ежедневно (начиная за 12ч. до операции). Первичной конечной точкой по эффективности являлась комбинация венографически подтвержденных случаев тромбоза вен и симптоматической тромбоэмболии. 3 из 4 доз дабигатрана оказались эффективнее эноксапарина в отношении профилактики ТЭ осложнений, однако отмечалась большая частота больших кровотечений на фоне применения максимальной дозы дабигатрана.

В исследовании III фазы RE-MODEL 2076 пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, были рандомизированы к приему 150 или 220 мг дабигатрана (в первые сутки после операции – половинная доза через 1-4 часа после вмешательства), либо к подкожному введению 40 мг эноксапарина ежедневно (первая доза – за 12 часов до операции). Первичная конечная точка (комбинация эпизодов ТЭ и смертность от всех причин) была зарегистрирована 40.5% и 36.4% пациентов, получавших 150 и 220 мг дабигатрана, соответственно, и у 37.7% пациентов, рандомизированных к приему эноксапарина. Большие кровотечения были зарегистрированы у 1.3%, 1.5% и 1.3% этих пациентов (принимавших, соответственно, дабигатран 150 мг и 220 мг, или эноксапарин). Суммарная частота больших и клинически значимых кровотечений составила, соответственно, 7.1%, 7.4% и 6.6%. Выявленные различия не имели статистической достоверности. Повышение уровня АЛТ более 3 верхних границ норм было выявлено у 3.7% и 2.8% пациентов, получавших 150 и 220 мг дабигатрана, и у  4.0% получавших эноксапарин.

Другим исследованием III фазы, в котором изучался дабигатран, было RE-NOVATE. В рамках этого исследования 3494 пациентов, перенесших протезирование тазобедренного сустава, были рандомизированы к приему 150 или 220 мг дабигатрана (в первые сутки – половинная доза через 1-4 часа после операции), либо к подкожному введению эноксапарина (ежедневно начиная с инъекции за 12 ч до оперативного вмешательства). Исследуемые препараты назначались как минимум на 33 дня. Первичная конечная точка (комбинация ТГВ, нефатальной ТЭЛА и смерти от всех причин) была зафиксирована у 8.6% и 6.0% пациентов, принимающих дабигатран 150 и 220 мг (соответственно) и у 6.7%, получающих эноксапарин. Большие кровотечения произошли в 1.3%, 2.0% и 1.6% случаев, соответственно. Все выявленные различия носили недостоверный характер.

В североамериканском исследовании RE-MOBILIZE пациенты после протезирования коленного сустава рандомизировались к пероральному приему дабигатрана 150 или 220 мг однократно (в первые сутки – половинная доза через 8-12 часов после операции), либо к подкожному введению эноксапарина (30 мг дважды в день начиная через 12-24 часа после операции) в течение 10-14 дней. Первичная конечная точка эффективности (комбинация ТГВ, нефатальной ТЭЛА и смерти от всех причин) была зарегистрирована у 33.7% и 31.1% пациентов, получавших дабигатран 150 и 220 мг, и у 25.3% больных на эноксапарине. Большие кровотечения были выявлены у 0,6% пациентов, получающих дабигатран (независимо от дозы) и у 1.4% больных, получающих эноксапарин, различия не были статистически достоверными. В отличие от двух других исследований III фазы, в этом протоколе дабигатран показал себя хуже, чем эноксапарин, что может быть связано как с большей дозой эноксапарина, так и с отложенным началом терапии дабигатраном.

К настоящему времени нет данных о прямом сравнении дабигатрана с фондапаринуксом.

Подготовлено по материалам:

1. Jeffrey I. Weitz, Jack Hirsh, Meyer M. Samama. New Antithrombotic Drugs. American College of Chest Physicians Evidence BasedClinical Practice Guidelines (8th Edition). CHEST 2008 vol. 133 no. 6 suppl 234S-256S .

http://chestjournal.chestpubs.org/content/133/6_suppl/234S.full.html

1. Dabigatran etexilate for thе prevention of venous thromboembolism after hip or knee replacement surgery in adults. National Institute for Health and Clinical Excellence technology appraisal guidance 157.

http://guidance.nice.org.uk/TA157/Guidance/pdf/English