Тромбозы при COVID-19: высокий риск в ПИТ несмотря на гепаринопрофилактику, низкий риск у амбулаторных пациентов (результаты регистра)

COVID-19 характеризуется повышенным риском тромботических осложнений. Информация о частоте венозных и артериальных тромботических осложнений весьма гетерогенна. Это связано с разным спектром госпитализируемых пациентов, разным подходом к проведению профилактики ВТЭО (в ранних сообщениях частота тромботических осложнений была особенно высокой, поскольку гепарин еще не назначался), а также разными подходами к диагностике (в ряде клиник учитывались только симптомные эпизоды, в других центрах проводился активный ультразвуковой скрининг). Кроме того, практически отсутствует информация о частоте тромботических осложнений у амбулаторных пациентов с COVID-19.

Действующие клинические рекомендации предполагают применение профилактических доз гепарина у госпитализированных пациентов с COVID-19 (при отсутствии противопоказаний) и говорят об отсутствии необходимости ультразвукового скрининга тромбоза глубоких вен при отсутствии симптомов ВТЭО. Тромбопрофилактика может быть рассмотрена для отдельных категорий пациентов, получающих лечение дома, в случае высокого риска ВТЭО и низкого риска кровотечений.

В журнале JACC опубликованы результаты регистра, объединившего относительно гомогенную выборку пациентов с COVID-19 с точки зрения показаний к госпитализации и общей тактики ведения. Речь идет о когорте пациентов, получавших лечение в США в клиниках, придерживающихся вышеописанной стратегии ведения пациентов. Всего в регистр было включено 1114 пациентов: 170 получали лечение в ПИТ, 229 были госпитализированы в линейные отделения, 715 лечились амбулаторно. Профилактические дозы НМГ были назначены 89.4% пациентов ПИТ, 84.7% пациентов линейных отделений, 1 амбулаторному пациенту. Несмотря на активное проведение стандартной профилактики тромботических осложнений низкими дозами НМГ, частота больших венозных и артериальных тромботических осложнений (включая ИМ, инсульт, системную эмболию, большие симптомные венозные тромбоэмболические осложнения) у пациентов ПИТ составила 35,3%. Частота больших сердечно-сосудистых осложнений у этих пациентов составила 45,9%, частота больших симптомных ВТЭО (включая тромбозы, связанные с катетерами и девайсами) – 27%. У пациентов, госпитализированных в линейные отделения, частота этих конечных точек составила 2.6%, 6.1%, и 2.2%, соответственно. У амбулаторных пациентов не было зарегистрировано ни одного тромботического события.

Т.о., регистр показал, что в рамках принятой в настоящее время лечебной тактики риск тромботических осложнений остается высоким несмотря на стандартную профилактику у госпитализированных пациентов (прежде всего, речь идет о тяжелых пациентах в ПИТ). Вероятно, требуется коррекция подходов к лечению пациентов в критическом состоянии. В то же время, отсутствие тромботических осложнений у амбулаторных пациентов подтверждает правильность выбранной тактики у пациентов с COVID-19, не имеющих показаний для госпитализации: назначение антикоагулянтов в профилактической дозе требуется очень ограниченному контингенту таких пациентов с особенно высоким риском венозной тромбоэмболии и низким риском кровотечений.

По материалам:
Zerwes S, Steinbauer M, Gosslau Y, Warm T, Hyhlik-Dürr A. COVID-19-Infektion – Risiko für thrombembolische Komplikationen [COVID-19 infection-Risk of thromboembolic complications]. Gefasschirurgie. 2020 Sep 1:1-6. German. doi: 10.1007/s00772-020-00687-4. Epub ahead of print. PMID: 32905019; PMCID: PMC7462439.
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.08.070

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ кардиологии Шахматова О.О.
Дата публикации: 31.10.2020