Главная страница ОБНОВЛЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ACCF/AHA ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ / ИНФАРКТОМ МИОКАР

ОБНОВЛЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ACCF/AHA ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ / ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (2011г.).

Класс I.
1. Помимо антитромбоцитарных препаратов пациенты с НС/ИМБПST должны получить терапию антикоагулянтами как можно быстрее:
А. При запланированной инвазивной стратегии это может быть нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин (уровень доказанности А), а также бивалирудин или  фондапаринукс (уровень доказанности В)
Б.При запланированной консервативной стратегии доказанную эффективность имеют нефракционированный гепарин, эноксапарин (уровень доказанности А) и фондапаринукс(уровень доказанности В).
В. У пациентов с запланированной консервативной стратегией и высоким риском геморрагических осложнений предпочтение стоит отдавать фондапаринуксу (уровень доказанности  В).

2. Прекратить введение бивалирудина за 3 часа до АКШ и перейти на терапию нефракционированным гепарином в соответствии с протоколом, принятым в данном учреждении (уровень доказанности В).

3. Прекратить терапию бивалирудином сразу после ЧКВ в случае неосложненного течения (уровень доказанности В).

4. Для пациентов с НС/ИМБПST, у которых несмотря на подтвержденную ИБС по данным КАГ была выбрана медикаментозная стратегия, по решению врача прекратить терапию бивалирудином или продолжить до 72 часов в виде инфузии 0,25 мг/кг/час (уровень доказанности В).

Класс IIа.
2. У пациентов с НС/ИМБПST в случае выбора первичной инвазивной стратегии нецелесообразно предварительное введение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa перед диагностической коронароангиографией, если запланировано использование бивалирудина в качестве антикоагулянта во время ЧКВ, и пациент принял как минимум 300 мг клопидогрела не менее чем за 6 часов до катетеризации (уровень доказанности В).

Рекомендованные дозы бивалирудина:

Начальная терапия

Во время ЧКВ

После ЧКВ

Пациент получил начальную терапию

Пациент не получил начальную терапию

Болюс 0,1 мг/кг, далее инфузия 0,25 мг/кг/час

Болюс 0,5 мг/кг, увеличить скорость инфузии до 1,75 мг/кг/час

Болюс 0,75 мг/кг, далее инфузия 1,75 мг/кг/час

Прекратить введение после ЧКВ или продолжить до 4 часов

 

Circulation. 2011;123:426-579. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e318212bb8b

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (ESC) И ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ (EACTS) ПО КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (2010г).

Общим правилом применения антикоагулянтов при ОКС без подъема сегмента ST является прекращение их введения после ЧКВ (кроме случаев тромботических осложнений) и избегание смены антикоагулянтов (в том числе, во время проведения ЧКВ). Исключением является НФГ в случае исходного использования фондапаринукса.
Основой для выбора антикоагулянта является стратификация риска ишемии.

            Пациенты с очень высоким риском ишемии (сохраняющаяся постоянная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, рефрактерная аритмия) должны быть незамедлительно направлены в рентгеноперационную, им должен быть введен НФГ 60 Ед/кг болюсно с последующей инфузией во время ЧКВ с одновременным назначением двойной антитромбоцитарной терапии. У пациентов с высоким риском кровотечения может быть использована монотерапия бивалирудином  0,75 мг/кг болюсно с последующей инфузией со скоростью 1,75 мг/кг/час.

            У пациентов высокого и умеренного риска (повышенный уровень тропонина, рецидивирующая стенокардия, динамика сегмента ST), которым запланирована инвазивная стратегия, могут быть использованы следующие режимы антикоагуляции:

            А. Пациенты младше 75 лет
- НФГ 60 Ед/кг в/в болюсно с последующей инфузией до ЧКВ под контролем АЧТВ или
- эноксапарин 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки до ЧКВ или
- фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки или
- бивалирудин 0,1 мг/кг в/в болюсно с последующей инфузией 0,25 мг/кг/час до ЧКВ.

            Б. Пациенты 75 лет и старше
 - НФГ 60 Ед/кг в/в болюсно с последующей инфузией до ЧКВ под контролем АЧТВ или
- эноксапарин 0,75 мг/кг подкожно 2 раза в сутки до ЧКВ или
- фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки или
- бивалирудин 0,1 мг/кг в/в болюсно с последующей инфузией 0,25 мг/кг/час до ЧКВ.

У пациентов с низким риском ишемии (отрицательный тропонин, отсутствие изменений ЭКГ) планируют первично консервативную стратегию ведения. В качестве антикоагулянтов используют эноксапарин, фондапаринукс или НФГ в приведенных выше дозах.

Антикоагулянты во время ЧКВ.
НФГ: продолжить инфузию, контролируя активированное время свертывания (целевые значения 250-350 сек, при использовании ингибиторов гликопротеина IIb/IIIа 200-250 сек).
Эноксапарин: если последнее введение менее 8 часов назад – дополнительного болюса не требуется; 8-12 часов назад – 0,3 мг/кг болюс в/в; более 12 часов назад – 0,75 мг/кг болюсно.
Бивалирудин: дополнительный болюс 0,5 мг/кг, перед ЧКВ увеличить скорость инфузии до 1,75 мг/кг/час.
Фондапаринукс: дополнительно ввести 50-100 Ед/кг после выполнения ЧКВ.

В качестве антикоагулянтов при ОКС с подъемом сегмента ST может быть использован НФГ болюсно 60 Ед/кг с ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa или 100 Ед/кг без ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, а также бивалирудин 0,75 мг/кг болюсно с последующей инфузией со скоростью 1,75 мг/кг/час.
Антикоагулянты могут быть прекращены после ЧКВ (кроме некоторых исключений: аневризма ЛЖ и/или тромб ЛЖ, МА, длительный постельный режим, отсроченное удаление интродьюсера).

Особенности терапии.

  1. При тяжелой почечной недостаточности предпочтительным является снижение скорости инфузии бивалирудина до 1 мг/кг/час. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и нарушенной почечной функцией (СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2) при проведении ЧКВ использование бивалирудина для снижения риска геморрагических осложнений предпочтительнее, чем НФГ+ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.
  2. Если у пациента в анамнезе есть указания на гепарининдуцированную тромбоцитопению, бивалирудин является предпочтительным антикоагулянтом. Также могут быть использованы фондапаринукс, аргатробан, гирудин, лепирудин и данапароид.

European Heart Journal 2010;31:2501–2555.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-revasc-FT.pdf

РЕКОМЕНДАЦИИ ACC/AHA ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (2009г).

Класс I.
Для пациентов, у которых планируется первичная ЧКВ, и которые получили ацетилсалициловую кислоту и тиенопиридин, рекомендуется следующая антикоагулянтная поддержка:
А. Для пациентов, предварительно получавших НФГ, следует ввести дополнительный болюс для достижения целевого активированного времени свертывания (с учетом использования или неиспользования ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa) (уровень доказанности С).
Б. Также может быть использован бивалирудин (независимо от того, применялся ли ранее НФГ или нет) (уровень доказанности В).
Класс IIa.
У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений имеет смысл применение бивалирудина. (уровень доказанности В).

Режим дозирования: болюсно 0,75 мг/кг, затем инфузия со скоростью 1,75 мг/кг/час. Если пациент предварительно получал НФГ, подождать 30 минут, затем вводить бивалирудин в той же дозе.

Circulation. 2009;120:2271-2306.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192663

 
 

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Войти