AUGUSTUS: апиксабан безопасен в составе двойной терапии с ингибиторами P2Y12 после ОКС или коронарного стентирования у пациентов с фибрилляцией предсердий

В исследование включались пациенты с показаниями к постоянной антикоагулянтной терапии, обусловленными фибрилляцией предсердий, которые перенесли острый коронарный синдром (ОКС) и/или коронарное стентирование. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина (открытая ветвь исследования), а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

Всего было включено 4613 пациентов. Длительность наблюдения составила 6 месяцев. В 92,6% случаев в качестве ингибитора P2Y12 назначался клопидогрел (на усмотрение врача). Из получающих апиксабан доза была снижена до 2,5 мг 2 раза в день в соответствии со стандартными критериями для такого снижения у 10% пациентов. У получающих варфарин время пребывания (TTR) МНО в целевом диапазоне составило 59%.

Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин (ОШ 0.69; 95% ДИ 0.58 to 0.81; P<0.001 для анализа «апиксабан лучше» и «апиксабан не хуже»). Частота кровотечений у получавших тройную антитромботическую терапию с аспирином составила 16.1%, двойную терапию - 9.0% (ОШ 1.89; 95% ДИ 1.59 - 2.24; P<0.001). В группе апиксабана по сравнению с варфарином была зарегистрирована меньшая частота одной из вторичных конечных точек – частоты смерти и госпитализаций (23.5% vs. 27.4%; ОШ 0.83; 95% ДИ 0.74 - 0.93; P=0.002), что было достигнуто за счет снижения числа госпитализаций.

Частота ишемических осложнений (СС смерть, ИМ, инсульт, подтвержденный тромбоз стента, экстренная повторная реваскуляризация) оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина. У получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин (что могло быть обусловлено относительно низкими значениями TTR МНО у получавших варфарин).

Частота вторичных конечных точек смерть+госпитализация, а также комбинации ишемических осложнений у получавших ТАТ с аспирином была сопоставима с таковой у получавших двойную терапию без аспирина. Подчеркнем, что исследование не было достаточно статистически мощным для полноценного сравнения частоты ишемических коронарных осложнений. В группе двойной терапии без аспирина была выявлена тенденция к увеличению риска ишемических осложнений. Кроме того, рандомизация (и, соответственно, отмена аспирина в группе двойной терапии) происходила достаточно поздно – в среднем, через неделю после ОКС и/или ЧКВ. В редакционной статье, комментирующей результаты данного исследования, указывается, что у пациентов с высоким риском коронарных осложнений аспирин целесообразнее продлевать минимум на несколько недель (в зависимости от риска кровотечения).

Т.о., исследование AUGUSTUS показало, что у пациентов с ФП и формальными показаниями к двойной антиагрегантной терапии лечение апиксабаном в комбинации с клопидогрелом ассоциируется с достоверным снижением частоты больших и клинически значимых кровотечений, а также уменьшением частоты госпитализаций.

По материалам:

1) Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083?query=featured_home

2) S.R. Mehta. Refining Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation and Acute Coronary Syndromes or PCI. . N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1902214?query=recirc_curatedRelated_article

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии
к.м.н. Шахматова О.О.
Дата публикации: 26.03.2019