HORIZONS-AMI (улучшение прогноза пациентов, перенесших ангиопластику и стентирование после острого инфаркта миокарда) – результаты 1 года наблюдения.

Предпосылки: в настоящее время для снижения  риска ишемических осложнений во время первичной ангиопластики по поводу ИМ с подъемом сегмента ST наиболее часто используются ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa. Однако такая терапия приводит к увеличению частоты геморрагических осложнений и эпизодов тромбоцитопении, что ассоциируется с ухудшением прогноза.
Методы:
Критерии включения: пациенты старше 18 лет в течение 12 часов от возникновения симптомов ИМ с подъемом сегмента ST до 1 мм и более в 2 и более смежных отведениях, вновь возникшей блокадой ЛНПГ или задним ИМ.
Критерии исключения: противопоказания к исследуемым препаратам;  предшествующее введение (во время данной госпитализации) тромболитиков, низкомолекулярных гепаринов, бивалирудина, ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, фондапаринукса; прием варфарина; кровотечения в анамнезе или состояния, предрасполагающие к развитию кровотечения, отказ от возможного переливания крови; инсульт или ТИА в предшествующие 6 месяцев или любой постоянный неврологический дефицит; количество  тромбоцитов менее 100 тыс/мкг, уровень гемоглобина менее 100 г/л; планирующееся хирургическое вмешательство, которое может потребовать отмены тиенопиридинов в течение 6 месяцев после включения в исследование; имплантация стентов в предшествующие 30 дней; тяжелая сопутствующая патология с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года или предполагаемым отсутствием комплаенса к исследуемым препаратам.
Рандомизация: 3602 включенных пациента были рандомизированы в соотношении 1:1  

1. в группу терапии нефракционированным гепарином (60 Ед/кг болюсно, затем повторные болюсы с поддержанием активированного времени свертывания на уровне 200-250 сек) и рутинного использования ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, либо
2. в группу приема прямого антагониста тромбина бивалирудина (0,75 мг/кг в/в болюсно, затем инфузия 1,75 мг/кг/час) в сочетании  с использованием ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa в случае развития тромботического осложнения (феномен no-reflow или тромбоз после ТБКА).

В контрольной группе ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa вводились до процедуры.  По выбору исследователя вводился абциксимаб (0,25 мг/кг болюсно с последующей инфузией 0,125 мкг/кг/мин в течение 12 часов) или эптифибатид (2 болюса 180 мкг/кг с интервалом 10 минут с последующей инфузией со скоростью 2 мкг/кг/ мин в течение 12-18 часов).
Введение гепарина или бивалирудина продолжалось в течение всей процедуры и прекращалось по ее окончании, иногда по усмотрению оператора продолжалось после процедуры в низких дозах.
Все пациенты получали аспирин при поступлении (324 мг разжевать или 500 мг в/в), в течение госпитализации 300-325 мг/сут per os, далее – по 75-81 мг/ежедневно. Все пациенты получали клопидогрел в нагрузочной дозе (300 или 600 мг по выбору исследователя) до введения катетера, затем – по 75 мг ежедневно, по крайней мере, 6 месяцев. Вообще двойная антитромбоцитарная терапия рекомендовалась на год и более.
Коронарография выполнялась после рандомизации с последующим принятием решения о тактике ведения пациента – проведения ТБКА, АКШ или консервативной терапии.
После принятия решения о проведении ТБКА (3011 пациентов) в дальнейшем проводилась повторная независимая рандомизация в соотношении 3:1 к имплантации стентов, покрытых паклитакселем (TAXUS Express, Boston Scientific, Natick, MA, USA), или голометаллических стентов (Express, Boston Scientific).

Первичные конечные точки: большие кровотечения (не связанные с АКШ) и комбинированная конечная точка NACE (большое кровотечение и большое сердечно-сосудистое событие (MACE), включающее смерть, повторный ИМ, реваскуляризация целевого сосуда в связи с ишемией и инсульт). Здесь приведены результаты наблюдения в течение 12 месяцев.

Статистический анализ результатов проводился «по намерению лечить».  Оценивалась гипотеза, согласно которой терапия бивалирудином была не хуже терапии нефракционированным гепарином в комбинации с рутинным использованием ингибиторов гликопротеина IIb-IIIa  («non-inferiority»).

Результаты:
Основные клинические характеристики пациентов

Сопутствующая терапия

 

Через год наблюдения у пациентов группы бивалирудина частота комбинированной конечной точки (NACE) была меньше в сравнении с контролем (15,6% vs 18,3%, ОР 0,83, 95% ДИ 0,71-0,97, р=0,022) за счет меньшего количества геморрагических осложнений (5,8% vs 9,2%, ОР 0,61, 95% ДИ 0,48-0,78, р<0,0001) и равного количества ишемических событий (МАСЕ) (11,9% vs 11,9%, ОР 1, 95% ДИ 0,82-1,21, р=0,98).
Неблагоприятные события через год наблюдения.

Меньшая частота определяемых протоколом больших кровотечений на фоне приема бивалирудина складывалась из меньшей частоты развития гематом 5 см и более (1,2% vs 2,6%, р=0,003), а также эпизодов снижения гемоглобина на 40 г/л и более без очевидного источника кровотечения (2,8% vs 4,7%, р=0,002) и меньшей потребности в гемотрансфузии (2,7% vs 4%, р=0,02). Различалась частота геморрагических осложнений и по критериям TIMI и GUSTO.
Частота комбинированной конечной точки (NACE), больших кровотечений и больших сердечно-сосудистых событий (MACE) через год наблюдения.


Необходимо отметить, что преимущества бивалирудина не зависели от типа стента:

Выводы:
- анализ результатов исследования HORIZONS-AMI  в течение 12 месяцев показал, что использование монотерапии бивалирудином во время первичного ЧКВ (в сравнении с терапией гепарином и ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa) у пациентов высокого риска с ОИМ с подъемом сегмента ST приводит к снижению частоты геморрагических осложнений, поздних повторных ИМ, а также сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин.
__________________________________________________________________________________
По материалам Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B, et al. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet. 2009;374:1149–1159.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Mehran%20R%2C%20Lansky%20AJ%2C%20Witzenbichler%20B%2C%20et%20al.%20Bivalirudin%20in%20patients%20undergoing%20primary%20angioplasty%20for%20acute%20myocardial%20infarction%20%28HORIZONS-AMI%29%3A%201-year%20results%20of%20a%20randomised%20controlled%20trial.%20Lancet.%202009%3B374%3A1149%E2%80%931159.