Главная страница Новые рекомендации Европейского Общества Ритма Сердца (EHRA) 2018г. по использованию прямых перораль

Новые рекомендации Европейского Общества Ритма Сердца (EHRA) 2018г. по использованию прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий

На ежегодном конгрессе Европейского Общества Ритма Сердца 2018г. была представлена новая версия рекомендаций по применению прямых пероральных антикоагулянтов (ППАКГ, ранее называемых НОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий. Ниже представлены основные тезисы положений, представленных в документе.

  1. Использование ППАКГ противопоказано у пациентов с ФП и механическими протезами клапанов сердца, а также у больных с умеренным или тяжелым митральным стенозом (чаще всего ревматического генеза). Данные о применении этих препаратов у пациентов, которым имплантирован биологический протез, выполнена реконструктивная операция на митральном клапане, либо транскатетерное протезирование аортального клапана, ограничены, однако использование препаратов группы ППАКГ у этих категорий больных, по мнению экспертов EHRA, допустимо.
  2. В данной версии рекомендаций подробно регламентировано наблюдение за пациентами, получающими ППАКГ. На повторных визитах следует повторно проверять наличие показаний к приему антикоагулянтов, проводить обучение пациентов, контролировать ряд лабораторных показателей (гемоглобин, почечную и печеночную функцию).  Лабораторное обследование должно проводиться минимум 1 раз в год, в ряде ситуаций – чаще (например, у престарелых пациентов и у больных с исходно нарушенной функцией почек).
  3. Всем пациентам, у которых предполагается назначение ППАКГ, следует определить клиренс креатинина по Кокрофт-Гаулт. У пациентов с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин, а также у диализных больных, ППАКГ применять не следует.
  4. Перед назначением ППАКГ также необходимо контролировать печеночную функцию. Эти препараты не могут быть назначены больным с печеночной недостаточностью (категории С по Чайлд-Пью). Ривароксабан не следует назначать больным с печеночной недостаточностью категории В по Чайлд-Пью.
  5. При переходе с варфарина ППАКГ могут быть назначены при МНО менее 2,5 (если <2 – немедленно, 2-2,5 – предпочтительнее на следующий день). При переходе с ППАКГ варфарин назначают на фоне приема ППАКГ  в полной дозе и продолжают совместный прием, пока МНО не станет ≥2,0, после чего ППАКГ можно отменить. Через 1-3 дня нужно выполнить повторный анализ крови на МНО, чтобы убедиться, что показатель находится в целевом диапазоне.
  6. У ППАКГ выявлены значимые взаимодействия с другими лекарственными препаратами (в первую очередь, речь идет о лекарствах, взаимодействие с которыми опосредовано Р-гликопротеином и цитохромом CYP3A4). Следует избегать совместного приема ППАКГ с такими препаратами, как дронедарон, рифампицин, интраконазол, кетоконазол, вориконазол, дексаметазон, ряд ингибитров протеаз, применяемых для лечения ВИЧ инфекции, а также препаратами на основе зверобоя.
  7. В случае развития большого не жизнеугрожающего кровотечения на фоне приема ППАКГ можно дождаться выведения ППАКГ из кровотока естественным путем, которое происходит через 12-24 часа у пациентов с сохраненной почечной функцией. У пациентов с почечной недостаточностью это может потребовать больше времени, особенно в случае дабигатрана.
  8. В случае развития жизнеугрожающего кровотечения принимающим дабигатран пациентам следует ввести идаруцизумаб 5 мг в/в в виде 2 болюсов с интервалом не более 15 мин. Получающим ингибиторы фактора Xa следует ввести концентрат комплекса протромбина в дозе 50 Ед/кг. Также должны быть выполнены все стандартные мероприятия, обеспечивающие гемостаз (механическая компрессия, эндоскопические вмешательства, хирургический гемостаз и проч.).
  9. В случае большого ЖКК ППАКГ следует возобновить как можно быстрее (через 4-7 дней) в том случае, если риск инсульта превышает риск повторного кровотечения.
  10. У большинства пациентов, получающих ППАКГ, плановое хирургическое вмешательство может быть безопасно выполнено через 24-48 часов после отмены антикоагулянта. У получающих дабигатран пациентов с нарушением почечной функции может потребоваться большая пауза. «Терапия моста» в виде гепарина у получающих ППАКГ пациентов не требуется. Возобновить прием ППАКГ можно через 72 часа после инвазивного вмешательства в случае отсутствия повышенного риска кровотечения.
  11. У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, получающих ППАКГ, первичное ЧКВ может быть выполнено немедленно (радиальным доступом), у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST – через 24-48 часов после отмены ППАКГ.
  12. В случае совместного назначения ППАКГ и антитромбоцитарных препаратов необходимо назначить ингибитор протонной помпы.
  13. У пациента, получающего ППАКГ с 1 или 2 антиагрегантами, длительность приема антиагрегантов должна быть по возможности меньше стандартной. После плановой ЧКВ может быть достаточно назначить ППАКГ и клопидолгрел после выписки из стационара (до этого во время и сразу после ЧКВ – также и аспирин), общая продолжительность такой терапии – 12 мес. У пациентов с ОКС тройную антитромботическую терапию следует назначать в течение 3 месяцев, после чего перейти на комбинации ППАКГ и клопидогрела, совместный прием которых продолжать до 12 месяцев. По истечении 12 мес пациентам следует назначать монотерапию ППАКГ. Допустимо также назначение тикагрелора у пациентов с ОКС (до момента выписки из стационара – ППАКГ+аспирин+тикагрелор, после выписки до 12 мес – комбинация тикагрелора и ППАКГ). Если предпочтительной тактикой является тройная антитромботическая терапия в течение 3 мес, следует предпочитать клопидогрел.
  14. Если у пациента, получающего ППАКГ, развивается ишемический инсульт, и у него есть показания к тромболизису, эта процедура может быть выполнена в том случае, если препарат в плазме не определяется, либо если время приема последней дозы ППАКГ более 48 часов и функция почек нормальная. В противном случае следует обдумать проведение тромболизиса после фармакологического прекращения действия ППАКГ, либо в качестве метода лечения выбрать эндоваскулярное вмешательство.
  15. Возобновлять ППАКГ после перенесенного ишемического инсульта можно через 3-14 дней (в зависимости от степени неврологического дефицита) после исключения геморрагической трансформации по данным КТ.

По материалам:

The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2018;Mar 19:[Epub ahead of print].

Текст подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза ФГБУ
НМИЦ Кардиологии к.м.н. Шахматовой О.О.

Дата публикации 23.04.2018

 
 

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Войти