Главная страница Антитромботическая терапия после кровотечения у пациентов с ИБС и/или фибрилляцией предсердий: рез

Антитромботическая терапия после кровотечения у пациентов с ИБС и/или фибрилляцией предсердий: резюме консенсуса экспертов рабочей группы по тромбозам Европейского Общества Кардиологов 2017г.

В общем виде тактика антитромботической терапии после состоявшегося кровотечения определяется соотношением риска ишемических и геморрагических осложнений (табл. 1,2).

Таблица 1. Категории риска ишемических осложнений у пациентов с наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологией, требующей приема антитромботических препаратов.

Таблица 2. Категории риска повторных геморрагических осложнений у пациентов, получающих антитромботическую терапию.

Для того чтобы риск повторного кровотечения расценивался как низкий, все три аспекта (источник и тяжесть кровотечения, клинические особенности, факторы риска кровотечений) должны соответствовать низкому риску. Для того чтобы риск кровотечения был расценен как высокий, достаточно одного показателя высокого риска.

Ситуации, когда у пациентов очень высокого риска тромбоза имеет место очень высокий риск повторных кровотечений, наиболее сложны и требуют индивидуального рассмотрения. В большинстве случаев, если для антитромботической терапии есть основания, не следует отменять такое лечение (за исключением жизнеугрожающих кровотечений). Если риск тромбоза выше риска повторного кровотечения, антитромботический препарат отменять не следует. В случае сопоставимого риска тромбоза и кровотечения антитромботический препарат можно отменить лишь на короткий период времени. Если риск кровотечения выше вероятности ишемических осложнений, чаще всего предпочтительно снизить число и/или дозу длительно принимаемых антитромботических препаратов. Ниже рассмотрены наиболее распространенные в клинической практике частные случаи.

 Антиагрегантная терапия после экстракраниального кровотечения.

Для получающих двойную антитромбоцитарную терапию пациентов с ИБС следует придерживаться следующих правил:

  • У пациентов высокого и очень высокого риска тромботических осложнений в случае развития большого или малого кровотечения следует продолжать терапию аспирином. После стабилизации состояния пациента следует как можно быстрее возобновить лечение вторым антиагрегантом.
  • У пациентов умеренного риска тромботических осложнений в случае развития большого или малого кровотечения аспирин может быть отменен на непродолжительный период времени до стабилизации состояния пациента (предпочтительно, не более 3 дней). Возобновление второго антиагреганта допустимо в том случае, если риск ишемических осложнений выше риска повторного кровотечения. Если кровотечение произошло у пациента в течение 3 месяцев после ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием 2 поколения, ДАТ следует возобновить до 3 месяцев после ЧКВ. Если кровотечение произошло в период времени, превышающий 3 месяца после ЧКВ, второй антиагрегант возобновлять не следует (пациент может принимать в качестве монотерапии как аспирин, так и клопидогрел).
  • Если кровотечение произошло после имплантации биоразлагаемого стента, ДАТ следует возобновлять вплоть до достижения 12 месяцев после ЧКВ.
  •  Если кровотечение произошло на фоне терапии празугрелом или тикагрелором, можно рассмотреть переход на клопидогрел как более безопасный (но менее эффективный) антиагрегант.
  • Если большое кровотечение произошло у пациента с ОКС, получавшего только медикаментозное лечение, возможен переход на монотерапию антиагрегантами в связи с отсутствием риска тромбоза стента.
  • Если у пациента с ИБС произошло кровотечение из верхних отделов ЖКТ, не связанное с варикозно расширенными венами пищевода, и по данным ЭГДС нет признаков высокого риска повторного кровотечения, антиагрегантная терапия может быть продолжена в полном объеме. Если у пациента со стабильной ИБС на монотерапии аспирином выявлены эндоскопические признаки высокого риска повторного кровотечения, но удалось остановить кровотечение с помощью эндоскопических манипуляций, аспирин может быть возобновлен через 3 суток. У пациентов, получающих ДАТ, возможность возобновления второго антиагреганта следует оценивать индивидуально, соотнося все факторы риска тромбоза и кровотечения (рисунок 1). Всем пациентам с перенесенным кровотечением из верхних отделов ЖКТ показана терапия ингибиторами протонной помпы (у получающих ДАТ - предпочтительно пантопразолом).

(* Классификация эндоскопических признаков (стигмат) кровотечения  по Форресту: Iaтип – струйное кровотечение; Ib тип – просачивающееся кровотечение; IIa – видимый некровоточащий сосуд; IIb – сгусток крови, прикрепленный к слизистой; IIc – источник кровотечения покрыт гематином; III – отсутствуют признаки недавнего кровотечения.)

Рисунок 1. Алгоритм ведения пациентов, получающих антиагреганты, в случае кровотечения из верхних отделов ЖКТ (по Gralneketal., 2015).

Антикоагулянтная терапия после экстракраниального кровотечения.

  • После перенесенного экстракраниального кровотечения в большинстве случаев АКТ может быть возобновлена через 1 неделю (к этому времени риск тромбоэмболических осложнений чаще всего уже превышает вероятность повторного кровотечения).
  • Если для прекращения действия ППАКГ применялся антидот (например, идаруцизумаб), возобновить АКТ следует как можно раньше (предпочтительно, через 3-4 дня, если индивидуальный профиль риска это позволяет).
  • При возобновлении ППАКГ следует оценить функцию почек во избежание избыточного накопления препарата и повышения риска кровотечения.
  • Прием дабигатрана и ривароксабана ассоциируется с повышенным риском ЖКК. Если пациент перенес ЖКК на фоне приема этих препаратов, следует рассмотреть переход на АВК или апиксабан.
  • У пациентов с механическим протезом клапана сердца (особенно в митральной позиции) отмена АВК связана с очень высоким риском тромбоза клапана и СЭ, поэтому АКТ у таких пациентов в большинстве случаев отменять не следует.

6.3.  Тройная антитромботическая терапия после экстракраниального кровотечения.

  • Если кровотечение происходит у пациента с неклапанной ФП, который после ЧКВ получает АКТ и два антиагреганта, следует отменить один из антиагрегантов (в первый месяц после ЧКВ не следует отменять клопидогрел). У получающих АВК МНО следует поддерживать в диапазоне 2,0-2,5, ППАКГ назначать в минимальных дозах, эффективных для профилактики инсульта (дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, остальные препараты – в полной дозе, если нет дополнительных критериев для ее снижения согласно инструкции по применению).
  • Если у пациента, получающего двойную терапию антикоагулянтом и антиагрегантом, развивается больше кровотечение, антиагрегант можно отменить до достижения 12 месяцев после ЧКВ.
  • У пациентов с неклапанной ФП и низким риском СЭ (CHA2DS2-VASc 1  у мужчин или 2 у женщин), получавшим комбинированную терапию, включающую антикоагулянты, в течение 12 месяцев после ЧКВ/ОКС, после развития кровотечения может быть назначена двойная антиагрегантная терапия.

6.4. Антитромботическая терапия после внутричерепного кровотечения

  • Возможность возобновления антиагрегантов после внутричерепного кровоизлияния должна оцениваться индивидуально на основании профиля факторов риска тромбоза и повторного кровотечения. В общем случае, следует рассмотреть возможность возобновления антиагрегантов после непродолжительного перерыва у пациентов высокого и очень высокого риска тромботических осложнений.
  • Возможность возобновления АКТ после внутричерепного кровоизлияния также должна оцениваться индивидуально на основе профиля риска командой кардиологов и неврологов (рисунок 2).

Рисунок 2. Начало или возобновление АКТ после внутричерепного кровоизлияния.

  • У пациентов с неклапанной ФП после перенесенного внутричерепного кровоизлияния ППАКГ могут быть предпочтительнее АВК. ППАКГ следует назначать в минимальных дозах, эффективных с точки зрения профилактики СЭ.

Поматериалам:
Sigrun Halvorsen, Robert F. Storey, Bianca Rocca, et a. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Journal, Volume 38, Issue 19, 14 May 2017, Pages 1455–1462, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw454

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации – 12.02.2018

 
 

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Войти