Двойная антитромбоцитарная терапия у пациентов с показаниями к длительному приему пероральных антикоагулянтов, которым выполнено ЧКВ (фрагмент рекомендаций Европейского Общества Кардиологов по двойной антитромбоцитарной терапии от 2017г.)

Таблица 1. Стратегии для снижения риска кровотечений у пациентов, которым помимо двойной антитромбоцитраной терапии (ДАТ) показаны также пероральные антикоагулянты (ОАК).

• Оценивать риск ишемических и геморрагических осложнений с использованием валидизированных шкал с акцентом на модифицируемые факторы риска (например, для оценки риска кровотечений у пациентов с ФП рекомендовано использовать шкалы HAS-BLED и ABC (учитывает возраст, некоторые биомаркеры – высокочувствительный тропонин, фактор роста дифференцировки 15 и гемоглобин, а также анамнез кровотечений), ишемических – CHA2-DS2-VASc)

• Назначать тройную антитромботическую терапию (ТАТ) на минимальный период времени (насколько это возможно). В некоторых случаях предпочитать двойную терапию – антикоагулянт и клопидогрел

• Предпочитать антикоагулянты – не антагонисты витамины К (НОАК) антагонистам витамина К (АВК)

• В случае использования АВК (варфарина) поддерживать МНО в нижней части целевого диапазона, время пребывания МНО в целевом диапазоне должно быть более 65-70%

• Использовать НОАК в минимальных дозах, подтвердивших свою эффективность в рандомизированных исследованиях, на основании которых эти препараты были одобрены к применению. Для прочих НОАК снижать дозу в случае наличия факторов, указывающих на возможную аккумуляцию препарата. (Дабигатран следует использовать в дозе 110 мг 2 раза в день; ривароксабан в дозе 20 мг, а у пациентов с клиренсом креатинина 30-49 мл/мин – 15 мг; апиксабан в дозе 5 мг 2 раза в день, а у лиц, имеющих, по крайней мере, 2 из трех нижеперечисленных признаков (возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, клиренс креатинина ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) – 2,5 мг 2 раза в день; эдоксабан 60 мг, а у пациентов с одним из перечисленных признаков (клиренс креатинина 30-50 мл/мин, масса тела ≤60 кг, сопутствующий прием хинидина, верапамила или дронедарона) – 30 мг.

• В рамках комбинированной терапии оптимальным ингибитором рецептора P2Y12 является клопидогрел

• Использовать аспирин в минимально эффективной дозе (≤100 мг)

• Использовать ингибиторы протонной помпы

Таблица 2. Факторы риска ишемических осложнений, связанные с особенностями атеросклеротического поражения коронарных артерий и выполненного ЧКВ.

• В анамнезе - тромбоз стента на фоне адекватной антитромботической терапии

• Стентирование единственной проходимой коронарной артерии

• Диффузное многососудистое поражение коронарного русла (особенно при сопутствующем сахарном диабете)

• Хроническая болезнь почек (со снижением клиренса креатинина менее 60 мл/мин)

• Имплантация трех и более стентов

• Вмешательство на трех и более стенозах

• Бифуркационное стентирование с имплантацией двух стентов

• Общая протяженность всех имплантированных стентов > 60 мм

• Вмешательство на артерии с хронической окклюзией

Таблица 3. Признаки и состояния, при которых проведение ТАТ сопряжено с высоким риском.

• Низкая ожидаемая продолжительность жизни

• Активное онкологическое заболевание

• Предполагаемая низкая приверженность к терапии

• Сниженный интеллектуальный уровень

• Терминальная почечная недостаточность

• Пожилой возраст

• Значимое кровотечение/геморрагический инсульт в анамнезе

• Хроническое злоупотребление алкоголем

• Анемия

• Клинически значимое кровотечение на фоне двойной антитромботической терапии

Рисунок 1. Алгоритм назначения антитромботической терапии у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты, которым выполнено ЧКВ.
1: независимо от выбранной стратегии перипроцедуральное назначение аспирина и клопидогрела является обязательным.
2: высокий риск ишемических осложнений определяется наличием острого коронарного синдрома, либо особенностей анатомии КА/техники ЧКВ, которые могут повышать риск ИМ (таблица 2).
3: Риск кровотечения может быть оценен с помощью шкал HAS-BLED или ABC.

Нет необходимости предпочитать голометаллические стенты у пациентов, которым предстоит ТАТ. Стенты с лекарственным покрытием второго поколения признаны устройствами выбора у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений.

Основные рекомендации

Во время проведения ЧКВ с имплантацией стента всем пациентам показано назначение аспирина и клопидогрела (класс рекомендаций I, уровень доказанности С).
Если пациенту выполняется стентирование коронарных артерий, независимо от типа стента пациентам следует в течение 1 месяца принимать тройную терапию, включающую аспирин, клопидогрел и пероральный антикоагулянт (IIa B).
Тройную терапию, включающую аспирин, клопидогрел и пероральный антикоагулянт, следует назначать более, чем на месяц (до 6 месяцев) у пациентов с высоким риском ишемических осложнений, обусловленным наличием ОКС или иных анатомических особенностей коронарных артерий или особенностей проведения эндоваскулярной процедуры, и превышающим риск кровотечения (IIa B).
Двойная терапия, включающая ОАК и клопидогрел, может рассматриваться как альтернатива тройной терапии в первый месяц после ЧКВ у пациентов, у которых риск геморрагических осложнений превышает риск ишемических событий (IIa B).
Полная отмена антитромбоцитарных препаратов у пациентов, которые принимают ОАК, должна происходить через 12 месяцев после ЧКВ (IIa B).
В случае наличия показаний к одновременному приему АВК с аспирином и/или клопидогрелом следует тщательно регулировать дозу препарата с тем, чтобы поддерживать МНО в нижней части целевого диапазона, а время пребывания МНО в целевом диапазоне составляло более 65-70%.
В случае наличия показаний к одновременному приему НОАК с аспирином и/или клопидогрелом, следует использовать НОАК в минимальных дозах, одобренных для профилактики инсульта (см. выше табл. 1) (IIa C).
В случае наличия показаний к одновременному приему ривароксабана с аспирином и/или клопидогрелом, ривароксабан может быть назначен в дозе 15 мг вместо 20 мг (IIb B).
Не следует использовать празугрел и тикагрелор как часть тройной терапии в комбинации с аспирином и ОАК (III C).

Поматериалам:
M Valgimigli, H Bueno, Robert A. Byrne, et al. 2017 ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS. European Heart Journal (2017) 0, 1–48. doi:10.1093/eurheartj/ehx419
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2017-focused-update-on-dual-antiplatelet-therapy-dapt

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации – 21.11.2017