Прием варфарина улучшает прогноз у пациентов с фибрилляцией предсердий и циррозом печени

Цирроз печени может приводить к развитию коагулопатии, поэтому такие пациенты исключаются из всех клинических испытаний антикоагулянтов. Фибрилляция предсердий (ФП) может довольно часто сочетаться с циррозом печени, потому что причиной обоих состояний зачастую служит злоупотребление алкоголем. Статистические данные о распространенности такой сочетанной патологии, а также о риске тромбоэмболических осложнении (ТЭО) и кровотечений у таких больных малочисленны. Шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED у этой категории пациентов не валидизировались, влияние пероральных антикоагулянтов на прогноз не оценивалось.

В одном из ранее опубликованных исследований было показано, что цирроз печени повышает риск внутричерепных кровоизлияний за счет тромбоцитопении и повышения уровня МНО. В действующих Европейских клинических рекомендациях по лечению ФП, а также в рамках шкалы HAS-BLED печеночная недостаточность и цирроз печени определяются как значимый немодифицируемый фактор риска кровотечений.

С другой стороны, цирроз может ассоциироваться и с гиперкоагуляцией за счет нарушения деградации протромботических факторов и синтеза антикоагулянтных факторов.

В реальной клинической практике врачи расценивают пациентов с ФП и циррозом печени как носителей высокого риска кровотечений и чаще назначают аспирин несмотря на его небольшой эффект в отношении профилактики ТЭО и достаточно высокую частоту развития серьезных кровотечений.

Авторы данного исследования предположили, что применение варфарина у пациентов с циррозом печени и ФП может иметь суммарные клинические преимущества.

Методы

Исследование проспективное наблюдательное, выполнено с использованием данных национального регистра в Тайване. Всего было проанализировано 290 тыс. пациентов с подтвержденной ФП. Из них 10336 пациентов страдали циррозом печени, причем 9056 имели высокий риск ТЭО (индекс CHA2-DS2-VASc≥2). 5532 пациента не получали антитромботической терапии, 2770 получали антиагреганты, а 754 – варфарин. С помощью построения регрессионной модели сравнивался риск развития ТЭО и внутричерепных кровоизлияний, а также оценивался суммарная клиническая польза разных тактик лечения.

Результаты

Сопутствующий цирроз печени повышает риск развития ишемического инсульта (ОШ 1,1, р=0,046) и внутричерепного кровоизлияния (ОШ 1,2, р=0,043) у пациентов с ФП.

У принимающих аспирин пациентов с ФП и циррозом печени риск ТЭО сопоставим с таковым у пациентов, которые не получают антитромботическую терапию (ОШ 1,02; 95% ДИ 0,88-1,18).

У получающих варфарин риск ТЭО значительно снижался по сравнению с не получающими антитромботическую терапию (ОШ 0,76; 95% ДИ 0,58-0,99).

Частота внутричерепных кровоизлияний была сопоставима в трех группах терапии.

Суммарная клиническая польза от терапии варфарином, учитывающая соотношение предотвращенных случаев ТЭО и развившихся эпизодов внутричерепных кровоизлияний, имела положительное значение (в отличие от получающих аспирин или не получающих антитромботическую терапию пациентов).

Заключение

Цирроз печени повышает риск тромбоэмболических осложнений и внутричерепных кровоизлияний у пациентов с фибрилляцией предсердий. Применение варфарина снижает риск ТЭО, достоверно не увеличивая риск внутричерепных кровотечений у таких пациентов. Т.о., применение варфарина с целью профилактики ТЭО целесообразно у данной категории пациентов.

По материалам: Ling Kuo, Tze-Fan Chao, Chia-Jen Liu, et al. Liver Cirrhosis in Patients With Atrial Fibrillation: Would Oral Anticoagulation Have a Net Clinical Benefit for Stroke Prevention? J Am Heart Assoc. 2017;6:e005307; originally published June 23, 2017; doi: 10.1161/JAHA.116.005307 http://jaha.ahajournals.org/content/6/6/e005307

Материал подготовлен сотрудником лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.