Как снизить риск кровотечения при чрескожных коронарных вмешательствах  у пациентов с фибрилляцией предсердий: результаты исследования PIONEER AF-PCI.

Порядка 5-8% пациентов, которым выполняется ЧКВ, страдают ФП. Двойная антитромбоцитарная терапия эффективнее варфарина в отношении профилактики тромбоза стента, но уступает варфарину в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений ФП. Поэтому в рамках сложившейся практики пациенты с ФП получают после ЧКВ так называемую тройную антитромботическую терапию (ТАТ) – аспирин, клопидогрел и варфарин. Такая схема лечения ассоциируется с достаточно высоким риском больших кровотечений: в среднем порядка 2,2% за первый месяц, 4-12% в течение года лечения. «Новые» антикоагулянты характеризуются большей безопасностью в сравнении с варфарином: на фоне их приема реже развиваются интракраниальные и фатальные кровотечения.
Данное исследование было выполнено с целью сравнения трех стратегий антитромботической терапии у пациентов с ФП после ЧКВ: 1) низкая доза ривароксабана 15 мг/сут и ингибитор P2Y12 в течение 12 месяцев (схема, близкая к использованной в исследовании WOEST); 2) очень низкая доза ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки и двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) аспирином 75-100 мг и ингибитором P2Y12 в течение 1, 6 или 12 месяцев (схема оценивалась в исследовании ATLAS ACS 2–TIMI 51); 3) стандартная схема лечения варфарин (МНО 2,0-3,0) + ДАТ в течение 1, 6 или 12 месяцев.
Методы: исследование многоцентровое рандомизированное открытое. В исследование включались пациенты старше 18 лет с неклапанной ФП, которым проводилось ЧКВ с имплантацией стента. Не включались пациенты с инсультом/ТИА в анамнезе, а также пациенты с высоким риском кровотечения. До рандомизации лечащий врач определял оптимальную для пациента длительность ДАТ (1, 6 или 12 месяцев), а также выбирал ингибитор P2Y12 (клопидогрел 75 мг/сут, празугрел 10 мг/сут или тикагрелор 90 мг 2 раза /сут), после чего рандомизация осуществлялась с равномерным распределением в группы пациентов в зависимости от заранее выбранной длительности и типа ДАТ. (Празугрел и тикагрелор были назначены менее чем 15% пациентов).
Конечные точки: первичная конечная точка – частота клинически значимых кровотечений (по классификации TIMI – большие кровотечения и малые кровотечения, требующие внимания со стороны медперсонала). Вторичные конечные точки – индивидуальные компоненты первичной конечной точки, комбинированная конечная точка сердечно-сосудистая смерть/ИМ/инсульт, а также тромбоз стента.
Результаты
Через 12 месяцев наблюдения частота клинически значимых кровотечений в первой группе (ривароксабан 15 мг + ингибитор Р2Y12) составила 16,8%, во второй группе (ривароксабан 2,5 мг 2 раза в день + ДАТ) – 18,0%, а в третьей группе (варфарин+ДАТ) – 26,7% (различия между 1 и 3, 2 и 3 группами достоверны, p<0,001). Результаты оставались аналогичными при анализе в подгруппах, а также во всех стратах длительности лечения ингибиторами P2Y12.
Частота неблагоприятных тромботических исходов между группами не различалась. Так, частота комбинированной конечной точки сердечно-сосудистая смерть/ИМ/инсульт составила 6,5% в 1 группе, 5,6% во второй группе и 6,0% в 3 группе (р>0,05 для всех сравнений). Частота индивидуальных компонентов этой конечной точки между группами не различалась. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что у пациентов, получавших ДАТ в течение 6 месяцев, частота инсульта во второй группе составила 2,7%, а в группе стандартной терапии – 0 (р=0,02). Частота тромбоза стента была низкой и не зависела от типа антитромботической терапии. Однако следует обратить внимание, что объем наблюдений был недостаточным для того, чтобы достоверно судить о показателях эффективности, исследование было спланировано для оценки безопасности разных режимов антитромботической терапии.
Заключение: у пациентов с ФП, которым проводилось ЧКВ с имплантацией стента, применение ривароксабана 15 мг в комбинации с ингибитором P2Y12 в течение 12 месяцев, либо ривароксабана 2,5 мг 2 раза в день в комбинации с ДАТ в течение 1, 6 или 12 месяцев характеризовалось меньшей частотой клинически значимых кровотечений по сравнению со стандартной терапией варфарином + ДАТ в течение 1, 6 или 12 месяцев. Частота тромботических осложнений между группами не различалась, однако данное исследование характеризовалось недостаточной статистической мощностью для оценки эффективности разных стратегий антитромботической терапии.

По материалам:
Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing PCI. N Engl J Med 2016;375:2423-34.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611594
Примечания переводчика: следует помнить, что ривароксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки не зарегистрирован для применения у пациентов с ФП. Поскольку мощность исследования не позволяет оценить эффективность разных стратегий лечения, его результаты на данном этапе не могут являться основанием для применения у пациентов с ФП сниженных доз ривароксбана, даже в случае сопутствующего ЧКВ.

Материал подготовлен сотрудником лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.