Антикоагулянтная терапия «моста» в раннем послеоперационном периоде у пациентов после имплантации механического протеза клапана сердца

Оптимальный подход к антикоагулянтной терапии сразу после имплантации механических клапанных протезов до настоящего времени не разработан.

Известно, что риск тромбоэмболических осложнений сразу после имплантации протеза выше, чем в дальнейшем. В различных рекомендациях предложено несколько вариантов «терапии моста» в раннем послеоперационном периоде: назначение нефракционированного гепарина (НФГ) в виде в/в инфузии, подкожно в профилактических дозах, а также назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) подкожно; парентеральные препараты вводят до того момента, пока МНО не достигнет целевых значений.

Авторы данной работы выполнили системный обзор и мета-анализ результатов исследований, посвященных оптимальной антикоагулянтной терапии в раннем послеоперационном периоде после имплантации механического протеза клапана сердца. Поиск работ осуществлялся в пяти доступных базах медицинских публикаций. Включались исследования, содержащие информацию о частоте тромбоэмболических и геморрагических осложнений на фоне разных типов «терапии моста» или вовсе без нее.

Всего было проанализировано 23 исследования (9534 пациентов).

Частота кровотечений составила 1,8% (95% ДИ 1,0-3,3) у получающих только оральные антикоагулянты (ОАК), 2,2% (0,9-5,3) в группе ОАС+НФГ и 5,5% (2,9-10,4) в группе ОАК+НМГ (р=0,042).

Частота тромбоэмболических осложнений составила 2,1% (95% ДИ 1,5-2,9) в группе ОАК и 1,1% (0,7-1,8) при использовании в качестве «терапии моста» НФГ или НМГ (р=0,035).

Большая часть тестов продемонстрировала умеренную («moderate») гетерогенность исследований, включенных в мета-анализ, и отрицательные результаты тестов на возможную предвзятость и ошибки исследований («publication bias»).

Т.о., использование «терапии моста» ассоциировалось со снижением частоты тромбоэмболических осложнений (по мнению авторов – не слишком значительным, с существенным перекрестом доверительных интервалов). Прямого сравнения не проводилось. Использование НФГ представляется достаточно безопасным, однако, по мнению авторов, эти результаты могут быть ошибочными. Использование НМГ, по-видимому, связано с большей частотой кровотечений.

Исходя из качества проанализированных исследований, требуются новые работы, которые позволили бы оценить целесообразность «терапии моста» и безопасность НМГ, используемых в таком качестве.

По материалам:

Passaglia LG, de Barros GM, de Sousa MR. Early postoperative bridging anticoagulation after mechanical heart valve replacement: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost2015; 13: 1557–67.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13047/abstract

Материал подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О. (лаборатория клинических проблем атеротромбоза РКНПК)