Антитромботическая терапия у престарелых пациентов: позиция экспертов рабочей группы в области проблем тромбоза Европейского Общества Кардиологов

Престарелыми (“eldery”) принято называть пациентов 75 лет и старше. На эту возрастную категорию приходится треть эпизодов ОКС; 2/3 умирающих от инфаркта миокарда (ИМ) больных также входят в эту подгруппу. У пациентов этой категории наиболее распространена мерцательная аритмия.

Оценка риска осложнений

Важно отметить, что с возрастом увеличивается риск как ишемических, так и геморрагических осложнений. Возраст интегрирован во многие шкалы оценки риска этих событий.

Пожилые пациенты характеризуются большим числом сопутствующих заболеваний. Зачастую одни и те же состояния повышают вероятность как тромботического осложнения, так и кровотечения, являясь универсальным фактором риска. Однако чем старше пациент, тем реже ему назначают антитромботические препараты, больше принимая во внимание риск кровотечений, чем тромбозов, что не всегда оправдано. В качестве иллюстрации можно привести пример исследования Friberg et al., изучившего пользу от приема антикоагулянтов (выраженную в отсутствии смертельных исходов, инсультов или внутричерепных кровоизлияний) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в зависимости от риска ишемических (по шкале CHA2DS2-VASc) и геморрагических (по шкале HAS-BLED) осложнений (рис.1).

Рисунок 1. Польза от приема оральных антикоагулянтов (OAC) в зависимости от исходного риска ишемических и геморрагических осложнений.

Авторами было очень наглядно продемонстрировано, что даже у лиц с высоким риском геморрагических осложнений (в том числе, в силу возраста) польза от лечения антикоагулянтами несомненна.

Именно интегральная оценка риска у престарелых пациентов должна помочь  избежать недостаточного назначения антитромботической терапии.

Возрастные изменения функции органов, влияющие на эффекты антитромботических препаратов

С возрастом меняется концентрация и активность ряда компонентов системы гемостаза, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (табл. 1). С другой стороны, развивающаяся амилоидная ангиопатия повышает риск кровотечений.

Таблица 1. Уровень компонентов системы гемостаза у престарелых пациентов.

Кроме того, с возрастом увеличивается вязкость плазмы и ригидность эритроцитов, что меняет реологические свойства крови.

С возрастом накапливаются изменения в организме, осложняющие антитромботическую терапию (табл. 2). Так, снижение кровотока в печени, уменьшение ее размеров и изменение архитектоники приводит к снижению активности цитохромов P450(CYP) 1, 2C4 и 2D6, тогда как CYP3A4 и ферменты II фазы метаболизма ксенобиотиков затрагиваются меньше. Также с возрастом снижается почечный кровоток, уменьшается число нефронов, снижается объем воды в организме, уменьшается мышечная масса; относительно часто встречаются сопутствующие заболевания (например, пневмония, сердечная недостаточность). Все это ведет к снижению выделительной функции почек и в значительной степени влияет на эффекты препаратов, выводящихся почками. (Уровень клиренса креатинина у престарелых пациентов должен оцениваться с учетом возраста и массы тела, а не только уровня креатинина плазмы).

Таблица 2. Возрастные изменения, оказывающие влияние на фармакокинетику антитромботических препаратов.

Перечисленные изменения усиливают межиндивидуальную вариабельность действия лекарственных препаратов, усиливают их токсичность, потенциально  - уменьшают пользу от их приема; в наибольшей степени это имеет значение для препаратов, имеющих узкое терапевтическое окно (таких как варфарин) (рис. 2).

Рисунок 2. Вариабельность фармакокинетики и фармакодинамики у престарелых пациентов, влияющая на эффективность и безопасность терапии антитромботическим препаратами.

Далее в таблице 3 приведено резюме рекомендаций по отдельным группам препаратов.

Таблица 3. Резюме рекомендаций рабочей группы по антитромботической терапии у престарелых пациентов.

* Фармакоинвазивная стратегия -  у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и длительностью симптомов не более 3 часов в том случае, если первичная ЧКВ не может быть выполнена в течение часа с момента первого контакта с медперсоналом, за введением 1 болюса тенектеплазы в дозе 30-50 мг следует коронароангиография в течение 6-24 часов от начала симптомов (либо спасительное ЧКВ).

Как предотвратить кровотечение и какова тактика в случае его возникновения у престарелых пациентов

- Оптимизировать длительность и интенсивность терапии. Так, у стабильных больных, которым показана длительная терапия антикоагулянтами и необходимо проведение ЧКВ, целесообразно снизить длительность двойной антитромбоцитарной терапии за счет имплантации голометаллического стента. По прошествии 12 месяцев независимо от типа стента такие пациенты могут получать монотерапию антикоагулянтами.

- Избегать хирургических вмешательств у пациентов, получающих антитромботическую терапию (кроме безусловно показанных оперативных вмешательств). Перед операцией отменять или уменьшать дозу препарата в случае необходимости.

- Использовать радиальный доступ для проведения ЧКВ (при наличии достаточного опыта в сосудистом центре).

- Назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП) на фоне двойной антитромботической терапии (с клопидогрелом оптимально использовать препараты, в наименьшей степени затрагивающие активность цитохрома CYP2C19 – например, пантопразол). Целесообразность назначения ИПП на фоне монотерапии антитромботическими препаратами  у престарелых пациентов не изучена в достаточной степени.

- Контролировать уровень АД, избегать приема других препаратов, увеличивающих риск кровотечений (например, НПВС), регулярно контролировать МНО у принимающих АВК, избегать злоупотребления алкоголем и т.п.

В случае развития кровотечения тактика не отличается от таковой у более молодых пациентов – необходимо выявить источник кровотечения, провести гемостатические мероприятия (мануальные, эндоскопические, хирургические), прекратить (полностью или частично) антитромботическую терапию, при необходимости произвести замещающую терапию, и, наконец, принять решение о введении антидотов (в зависимости от тяжести кровотечения и риска ишемических осложнений). Переливание эрмассы показано гемодинамически нестабильным пациентам, больным с уровнем гемоглобина менее 7 г/дл или гематокрита < 25%. Для оптимального ведения пациента с кровотечением необходимо знать механизм действия, период полужизни, путь выведения, время последнего приема препарата, а также оценить почечную функцию.

Когда прекращать, когда возобновлять антитромботическую терапию

Незначительные кровотечения и малоинвазивные вмешательства (кожные, чрескожные, стоматологические, эндоскопия) не являются основанием для прекращения антитромботической терапии. Перерыв в лечении может потребоваться после большого кровотечения, инсульта, вмешательства в критических (или ограниченных) областях (задняя камера глаза, головной и спинной мозг) или в случае высокого риска кровотечения («большие» или реконструктивные операции, операции на простате). «Новые» антикоагулянты могут быть вновь назначены через 3, 6 и 12 суток после малого, умеренного и большого ишемического инсульта, соответственно. Вопрос о возобновлении антитромботической терапии после внутричерепного кровоизлияния следует решать с большой осторожностью (особенно после кровоизлияний в доли ГМ, которые более склонны к рецидиву, чем кровоизлияния в глубинные структуры мозга). Возможной альтернативой может быть окклюзия ушка ЛП.

По материалам:
Felicita Andreotti, Bianca Rocca, Steen Husted,  et al. Antithrombotic therapy in the elderly: expert position paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis.
Eur Heart J (2015) ; DOI: http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehv304 ; First published online: 10 July 2015
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2015/07/09/eurheartj.ehv304

Материал подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О. (Лаборатория клинических проблем атеротромбоза ФГБУ РКНПК МЗРФ)