Продленная до 48 месяцев двойная антитромбоцитарная терапия не приносит дополнительных преимуществ у пациентов после имплантации стентов с лекарственным покрытием (результаты исследования OPTIDUAL)

Предпосылки

Известно, что риск очень позднего тромбоза стента не уменьшается со временем. Кроме того, после ЧКВ по поводу ОКС половина ишемических осложнений ассоциирована не с инфаркт-связанным стенозом, в который был имплантирован стент. Эти факты стали основанием для исследования целесообразности продленной (более 12 месяцев) двойной антитромбоцитарной терапии. Ранее в клиническом испытании DAPT было показано, что продленная терапия аспирином и тиенопиридином (еще 18 месяцев после истечения первых 12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием) приводит к снижению частоты ишемических событий (в том числе, тромбоза стента) на фоне увеличения риска кровотечений.

Авторы данного исследования предположили, что продленный (в течение 48 месяцев) прием двойной антитромбоцитарной терапии (аспирин+клопидогрел) после имплантации стента с лекарственным покрытием окажется эффективнее стандартной терапии в течение 12 месяцев с последующей монотерапией аспирином в отношении частоты развития комбинированной конечной точки смерть/ИМ/инсульт/большие кровотечения по ISTH.

Материалы и методы

Исследование открытое проспективное рандомизированное многоцентровое. В исследование включались пациенты со стабильной ИБС или ОКС, у которых по данным коронароангиографии выявлен хотя бы 1 гемодинамически значимый стеноз (>50%) в артерии диаметром 2,25 мм и более, с последующей имплантацией хотя бы 1 стента с лекарственным покрытием любого типа. Основные критерии исключения: ЧКВ на незащищенном стволе ЛКА, потребность в приеме антикоагулянтов, любые медицинские состояния с ожидаемой продолжительностью жизни менее 2 лет.

Рандомизировались пациенты, которые в течение 12±3 месяцев продолжали принимать аспирин и клопидогрел при условии, что после ЧКВ у них не было зарегистрировано какого-либо ишемического неблагоприятного события или большого кровотечения. Они наблюдались в течение 36 месяцев (с контрольными визитами каждые 6 месяцев).

Помимо первичной комбинированной конечной точки оценивались вторичные конечные точки – индивидуальные компоненты первичной конечной точки, тромбоз стента (по определению ARC), повторная реваскуляризация целевого сосуда и большие кровотечения по классификациям ISTH, GUSTO, TIMI, BARC.

Результаты

Всего в исследование вошло 1398 пациентов (701 в группу продленной двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), 697 – в группу стандартной терапии).

Основные исходные клинические и демографические характеристики пациентов представлены в таблице 1, характеристики ЧКВ – в таблице 2, принимаемая терапия – в таблице 3. По основным характеристикам сравниваемые группы между собой не различались.

Таблица 1. Основные демографические и клинические характеристики пациентов, включенных в исследование.

Таблица 2. Основные характеристики чрескожных коронарных вмешательств.

Т.о., у 36% пациентов ЧКВ была выполнена в связи с ОКС, у 64% - планово, в связи со стабильной ИБС. Вмешательства на ПНА проводились в 60% случаев. Стенты с лекарственным покрытием первого поколения имплантировались в трети случаев.

Таблица 3. Терапия, которую получали пациенты в момент рандомизации.

Через 36 месяцев наблюдения частота первичной конечной точки между группами достоверно не различалась (рис. 1).

Рисунок 1. Частота первичной конечной точки в обеих группах.

Также не было выявлено различий между группами по частоте индивидуальных компонентов первичной конечной точки (рис. 2).

Рисунок 2. Частота индивидуальных компонентов первичной конечной точки (смерти, ИМ, инсульта, больших кровотечений по ISTH).

Авторами был выполнен post-hoc анализ частоты ишемических событий в зависимости от проводимой терапии. Была выявлена тенденция к снижению частоты ишемических событий (смерти, ИМ, инсульта) на фоне продленной ДАТ: 4,2% против 6,4% (ОШ 0,64; 95% ДИ 0,40-1,02, р=0,06).

При анализе геморрагических осложнений не было выявлено различий по частоте больших кровотечений между группами (независимо от используемой классификации) (табл. 4).

Таблица 4. Частота геморрагических осложнений в сравниваемых группах.

Выводы:
- Продленный прием клопидогрела в течение 48 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием не принес дополнительных клинических преимуществ (в виде снижения частоты комбинированной конечной точки смерть/ИМ/инсульт/большие кровотечения) по сравнению со стандартным лечением в течение 12 месяцев;
- в рамках post-hoc анализа было выявлено пограничное (недостоверное) снижение частоты ишемических событий (смерти, ИМ, инсульта) на фоне продленной терапии клопидогрелом;
- увеличение длительности терапии клопидогрелом не приводило к большей частоте кровотечений и смертей от всех причин.