Новый метод механической изоляции ушка левого предсердия – процедура Lariat .

Процедура Lariat проводится с помощью одноименной системы (SentreHEART, Palo Alto, CA, USA), состоящей из трех компонентов: 1) баллонного катетера; 2) эпикардиального и эндокардиального катетеров с магнитами на концах; 3) эпикардиальной системы для доставки петли лигатуры (рисунок 1) [1-5].

Рисунок 1. Система Lariat [6].

Для проведения процедуры требуется два доступа: транссептальный в полость ушка ЛП и эпикардиальный (для этого проводят микропункцию полости перикарда эпидуральной иглой, по которой вводят интродьюсер диаметром 14F). Транссептально в полость ушка ЛП вводят проводник до достижения концом верхушки  полости; для подтверждения верной локализации проводника производится раздувание баллона (визуализируется с помощью рентгеноскопии). Затем эпикардиально вводят еще один проводник, имеющий противоположный магнитный полюс на конце. Два катетера позиционируют напротив друг друга (чему способствует магнитное поле), что позволяет стабилизировать ушко ЛП. Затем из эпикардиального катетера выдвигается хирургическая петля, которая охватывает устье ушка ЛП, петля затягивается, лигатура перерезается. Оба катетера удаляются, перикардиальный катетер заменяется на дренажную трубку, которая остается в полости перикарда на 4-6 часов.

Данную процедуру не проводят в случае больших размеров ушка ЛП (диаметр устья более 40 мм), наличия долей, расположенных за легочной артерией или ориентированных кзади, а также в случае анамнестических указаний на потенциальные спайки в перикардиальной полости (перенесенный ранее перикардит, операция на открытом сердце, эпикардиальная аблация, облучение области грудной клетки).

Осложнениями процедуры являются перфорация миокарда, тампонада и развитие перикардита. Травма во время манипуляций требует приема противовоспалительных препаратов. Кроме того, травма эндотелия во время поведения транссептального катетера, а также воспаление, распространяющееся снаружи в месте наложения лигатуры может повышать риск тромбообразования, поэтому, по-видимому, пациентам после такого вмешательства следует какое-то время принимать антикоагулянты.

Существует мнение, что отсутствие внутрисердечного устройства делает эту методику более безопасной за счет отсутствия риска эмболизации устройством. Кроме того, в случае варианта строения ушка ЛП, который не позволяет имплантировать обычный окклюдер, может быть проведена процедура Lariat.

Доказательная база пока ограничивается небольшими проспективными обсервационными исследованиями. В самом большом из них (n=92) были получены следующие результаты: процедура не была завершена у 3 пациентов по причине не выявленного ранее спаечного процесса в полости перикарда. У остальных пациентов удалось достичь успешной окклюзии ушка ЛП (резидуальный кровоток менее 1 мм). У 3 пациентов разился значимый гемоперикард, у 2 пациентов – перикардит. Через год наблюдения 55% пациентов продолжали принимать варфарин, не было зарегистрировано ни одного тромбоэмболического события [2]. В ретроспективном исследовании, включившем 154 пациента, частота ассоциированных с процедурой больших кровотечений достигала 9.1%, значимого гемоперикарда – 10,4% [7]. Также в литературе встречаются указания на выявление тромбов в месте наложения лигатуры [8].

Каких-либо прямых сравнений различных методик механической изоляции ушка ЛП не проводилось.

По материалам:

1. Bartus K, Bednarek J, Myc J, et al. Feasibility of closed-chest ligation of the left atrial appendage in humans. Heart Rhythm. 2011;8:188–93.
2. Bartus K, Han FT, Bednarek J, et al. Percutaneous left atrial appendage suture ligation using the LARIAT device in patients with atrial fibrillation: initial clinical experience. J Am Coll Cardiol. 2013;62:108–18.
3. Stone D, Byrne T, Pershad A. Early results with the LARIAT device for left atrial appendage exclusion in patients with atrial fibrillation at high risk for stroke and anticoagulation. Catheter Cardiovasc Interv. 2013 [Epub ahead of print].
4. Patel TK, Yancy CW, Knight BP. Left atrial appendage exclusion for stroke pre­vention in atrial fibrillation. Cardiol Res Pract. 2012;2012:610827.
5. Mosley WJ II, Smith MR, Price MJ. Percutaneous management of late leak after lariat transcatheter ligation of the left atrial appendage in patients with atrial fibrillation at high risk for stroke. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;83:664–9.
6. Cайт фирмы-производиетля Sentreheart http://www.sentreheart.com/sites/default/files/SentreHEART_product_images.png .
7. Price MJ, Burkhardt JD, Di Biase L, et al.  Safety and early efficacy of the lariat procedure: results from the U.S. Left Atrial Appendage Ligation Consortium. J Am Coll Cardiol. In Press.
8. Di BiaseL, Santangeli P, Anselmino M, et al. Does the left atrial appendage morphology correlate with the risk of stroke in patients with atrial fibrillation? Results from a multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2012;60:531–8.