АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ ИБС (фрагмент рекомендаций Европейского Общества Кардиологов 2013г).

Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендован прием аспирина в малых дозах (Класс I, уровень доказанности А).

Оптимальное соотношение польза-риск наблюдается при постоянном приеме 75-150 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы приводит к увеличению риска кровотечений.

Монотерапия клопидогрелом является лечением второй линии при непереносимости аспирина (Класс I, уровень доказанности В).

Данные о большей безопасности клопидогрела были получены при сравнении с аспирином, назначаемым в дозе 325 мг (что не является самым безопасным режимом дозирования аспирина).

«Новые» антитромбоцитарные препараты (празугрел и тикагрелор) продемонстрировали свою эффективность у пациентов с ОКС. Данные о преимуществах этих препаратов у больных со стабильной ИБС отсутствуют. Более того, нет данных о преимуществе этих препаратов у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, в лечении которых применяется консервативная стратегия.

Рутинно назначенная комбинированная антитромбоцитарная терапия не приносит дополнительной пользы в отношении профилактики ишемических событий, повышая частоту больших кровотечений. Возможно, она может быть оправдана только у некоторых пациентов с максимальным риском тромботических осложнений (пациенты с ИМ в анамнезе).

Рутинное фармакогенетическое тестирование перед назначением клопидогрела или оценка функции тромбоцитов не рекомендованы у пациентов со стабильной ИБС.

Чрескожные коронарные вмешательства

Класс I.

• В случае отсутствия противопоказаний к длительной двойной антитромбоцитарной терапии, пациенту со стабильной ИБС следует имплантировать стент с лекарственным покрытием (уровень доказанности A).
• Для проведения планового ЧКВ показано использование аспирина (уровень доказанности B).
• Для проведения планового ЧКВ показано использование клопидогрела (уровень доказанности A).

Класс IIа.

• Тикагрелор или празугрел следует назначать пациентам, у которых произошел тромбоз стента на фоне продолжающейся терапии клопидогрелом (уровень доказанности C).
• Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa должны быть использованы только в некоторых особых осложненных ситуациях (уровень доказанности C).

Класс IIb.

• Оценка функции тромбоцитов или фармакогенетическое исследование могут быть выполнены в некоторых специальных ситуациях, либо ситуациях высокого риска (тромбоз стента в анамнезе, необходимость оценки комплаенса, предполагаемая резистентность, высокий риск кровотечений) в том случае, если результаты исследований могут как-то повлиять на стратегию лечения (уровень доказанности С).
• Празугрел или тикагрелор могут быть назначены после планового ЧКВ в некоторых специфических ситуациях высокого риска (стентирование ствола ЛКА, высокий риск тромбоза стента, сахарный диабет) (уровень доказанности С).

Класс III.

• Не рекомендовано назначение клопидогрела перед КАГ, если коронарная анатомия не известна (уровень доказанности А).
• Рутинное исследование функции тромбоцитов (на фоне терапии аспирином и клопидогрелом) с целью коррекции антитромбоцитарной терапии до и после планового ЧКВ не рекомендуется (уровень доказанности А).
• Использование празугрела и тикагрелора не рекомендуется в случае проведения планового ЧКВ низкого риска.

Ведение пациентов после ЧКВ

Класс I.

• Аспирин следует принимать неопределенно долго (уровень доказанности А).
• Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ) после установки голометаллического стента показана, по меньшей мере, в течение 1 месяца (уровень доказанности А).
• В случае имплантации стентов с лекарственным покрытием второго поколения длительность ДАТ должна составлять 6-12 месяцев (уровень доказанности В)*.

Класс IIb.

• Прием ДАТ более 12 месяцев может быть рекомендован у пациентов с высоким риском ишемических осложнений (пациенты с тромбозом стента, повторными эпизодами ОКС на фоне ДАТ, перенесенный ИМ, многососудистое поражение коронарного русла) и низким риском кровотечений (уровень доказанности В).
• Сократить длительность приема ДАТ до 1-3 месяцев у пациентов после имплантации стента с лекарственным покрытием допустимо в случае высокого риска кровотечений, сопутствующего приема антикоагулянтов или неотложного хирургического вмешательства (уровень доказанности С).

*- В случае имплантации стента с лекарственным покрытием первого поколения (с покрытием сиролимусом, паклитакселом) длительность ДАТ составляет 12 месяцев.

По материалам :
Gilles Montalescot, Udo Sechtem, Stephan Achenbach et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003. doi:10.1093/eurheartj/eht296
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/34/38/2949.full.pdf+html