Частота скрининга у пациентов с малыми аневризмами брюшной аорты (результаты мета-анализа)
Частота скрининга у пациентов с малыми аневризмами брюшной аорты (результаты мета-анализа)
Предпосылки
После разрыва аневризмы брюшной аорты выживает обычно не более 20% пациентов. До момента разрыва аневризма чаще всего протекает бессимптомно. УЗ – скрининг снижает риск смерти от разрыва аневризмы вдвое. Скрининг рекомендован всем лицам в возрасте 65-74 года, когда - либо курившим. У пациентов с малой аневризмой (диаметр аорты 3-5,4 см) риск разрыва меньше риска, связанного с хирургическим вмешательством. В большинстве случаев аневризмы растут медленно, однако скорость роста может значительно варьировать у разных индивидуумов. Частота УЗИ - скрининга зависит от размеров аневризмы, этот параметр изучался в различных рандомизированных исследованиях, однако консенсуса по этому вопросу пока не достигнуто.
Цель данного исследования: изучить, с какой скоростью малые аневризмы достигают размера более 5,5 см (требующего хирургического вмешательства), а также оценить риск разрыва аневризм с течением времени для выработки оптимальных интервалов УЗИ-скрининга.
Методы
Анализировались индивидуальные данные участников исследований, посвященных динамике малых аневризм. Авторы получили запрошенные ими данные 18 исследований, суммарно включивших 15471 пациентов (13728 мужчин). В первую очередь оценивались полученные по УЗИ данные диаметров аорты в динамике. Оценивалась динамика диаметра аорты и риск разрыва аневризмы, проводился поиск предикторов достижения аневризмой размеров ≥ 5,5 см, а также ее разрыва.
Исследовались данные, полученные от момента включения в исследование (основной критерий – наличие аневризмы размерами 3-5,4 см) до разрыва аневризмы или достижения одного из следующих событий: 1) размер аневризмы ≥ 5,5 см; 2) не связанная с разрывом аневризмы смерть пациента; 3) плановая операция по поводу аневризмы аорты; 4) окончание периода наблюдения в исследовании. Длительность наблюдения в исследованиях составляла от 1 до 8 лет. Из анализа исключались данные в случае уменьшения диаметра аорты менее 3 см (у некоторых пациентов отмечалась «отрицательная» скорость роста аневризмы).
Результаты
Оцениваемые параметры сильно варьировали между исследованиями, особенно у мужчин. У курильщиков и пациентов без диабета скорость роста аневризмы выше, но цензурирование результатов по этим параметрам лишь незначительно снизило степень вариабельности. Исключение трех исследований, в которых измерялся внутренний диаметр аорты, а не внешний, также значительно не снизило вариабельность. Оценка качества исследований также не повлияла на разнородность данных. Меньшая вариабельность результатов у женщин может быть связана с другим типом распределения висцеральной жировой ткани, что могло повлиять на точность УЗИ.
В целом по результатам мета-анализа каждые 0,5 см прироста диаметра аорты приводили к дальнейшему ускорению роста аневризмы на 0,59 мм в год (95% ДИ 0,51-0,66), риск разрыва аневризмы увеличивался в 1,91 раза (95% ДИ 1,61-2,25).
На рисунке 1 представлены кривые, отражающие время, за которое аневризма с вероятностью 1-15% достигнет размеров 5,5 см, требующих хирургического вмешательства (в зависимости от исходного диаметра аорты: 3 см, 4 см и 5 см) у мужчин.
Рисунок 1. Время между контрольными УЗИ, за которое аневризма с вероятностью 1-15% достигнет размеров 5,5 см (в зависимости от исходного диаметра аорты) у мужчин. (Линии – расчетные значения по данным мета-анализа, серые зоны – 95% ДИ).
Так, у мужчины с исходным размером аневризмы 3 см 10%-ная вероятность увеличения размеров аневризмы до 5.5 см будет достигнута через 7,4 года (95% ДИ 6,7-8,1, I2=95%), с исходным размером 4 см – 3,2 года (95% ДИ 3,0-3,4, I2=96%), 5 см – 0,7 лет (8 месяцев) (95% ДИ 0,6-0,8 лет (7-10 месяцев), I2=96%). Более подробные результаты с «шагом» исходного диаметра аорты 0,5 см представлены в таблице 1.
Общее количество разрывов аневризмы аорты за время наблюдения было относительно небольшим: 178 из 11262 мужчин и 50 из 1314 женщин. В случае исходного диаметра аорты 3-4,5 см, 1%-ный риск разрыва аневризмы достигается примерно через 2 года, в случае 5 см – в среднем, через 1,4 года. На рисунке 2 представлены кривые, отражающие время, за которое с вероятностью 1-5% наступит разрыв аневризмы (в зависимости от исходного диаметра аорты: 3 см, 4 см и 5 см) у мужчин.
Рисунок 2. Время между контрольными УЗИ, за которое с вероятностью 1-5% произойдет разрыв аневризмы (в зависимости от исходного диаметра аорты) у мужчин. (Линии – расчетные значения по данным мета-анализа, серые зоны – 95% ДИ).
Закономерности, выявленные в подгруппе женщин, были весьма схожи с мужской популяцией. При этом абсолютный риск разрыва аневризм независимо от их размеров у женщин в 4 раза выше.
Комментарии
Таким образом, полученные результаты позволяют объективизироваться в отношении прогноза скорости роста и риска разрыва малых аневризм, и создают основу для того, чтобы давать рекомендации о частоте контрольных визитов у таких пациентов.
Ныне действующие рекомендации в различных странах крайне гетерогенны (таблица 2).
Таблица 2. Частота контрольных визитов у пациентов с аневризмой брюшного отдела аорты в разных странах мира.
Исходя из нижней границы 95% доверительного интервала результатов, полученных в данном исследовании, длительность интервалов между визитами у мужчин может быть увеличена до 2 лет в случае диаметра аорты 3,0-3,9 см, до 12 месяцев в случае диаметра 4,0-4,9 см, и до 6 месяцев при диаметре аневризмы 5,0-5,4 см. В среднем это позволяет уменьшить количество визитов с 15 до 10 в случае выявления аневризмы диаметром 3,0 см.
Различия в риске разрыва аневризмы брюшного отдела аорты между мужчинами и женщинами при одинаковой скорости роста аневризмы были описаны и ранее. Возможно, в основе этого феномена лежат различия в анатомии и гистологии, уровне стероидных гормонов и поведении в отношении курения. По - видимому, для женщин следует уменьшить отрезную точку диаметра аорты, при котором необходимо выполнять оперативное вмешательство, однако эта сентенция не имела ранее доказательной базы. Риск разрыва аневризмы диаметром 4.5 см у женщин примерно сопоставим с риском у мужчин с диаметром аневризмы 5,5 см; соответственно, достижение аневризмой диаметра 4,5 см должно являться основанием для проведения протезирования брюшного отдела аорты у женщин.
К сожалению, все способы лечения аневризмы аорты у женщин дают худшие результаты в сравнении с мужчинами (речь и о назначении кардиопротективных препаратов, и о периоперационной смертности, и об исходах госпитализации). Так, по данным североамериканской базы данных Medicare периоперационная смертность во время проведения эндоваскулярного протезирования брюшного отдела аорты (преобладающей в настоящее время процедуры) у мужчин составляет 1,8%, у женщин – 3,2%. Поэтому необходимо проведение специальных исследований для изучения риска разрыва или периоперационного риска при вмешательствах на «малых» аневризмах у женщин.
Теоретически при расчете индивидуальных интервалов между контрольными визитами могут учитываться дополнительные факторы, влияющие на скорость роста аневризмы: скорость роста выше у курильщиков и лиц, не страдающих диабетом, риск разрыва повышает курение, пожилой возраст и артериальная гипертония. Однако влияние этих параметров в настоящее время представляется не настолько значительным, чтобы на основании их наличия менять стандартные сроки визитов. Тем не менее, необходимость индивидуализации сроков контрольных визитов следует изучить в рамках специально спланированных исследований.
По материалам:
The RESCAN Collaborators. Surveillance Intervals for Small Abdominal
Aortic Aneurysms. JAMA. 2013;309(8):806-813.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1656254