Антикоагулянтная терапия у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (фрагмент рекомендаций ACC/AHA 2013).

Лечение стабильных пациентов.
Класс I.

1. Пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и постоянной/персистирующей/пароксизмальной мерцательной аритмией (МА) при наличии дополнительных факторов риска тромбоэмболических осложнений (анамнез артериальной гипертензии, сахарный диабет, предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака, а также возраст ≥ 75 лет) следует назначать длительную антикоагулянтную терапию* (уровень доказанности А).
2. Выбор конкретного перорального антикоагулянта (варфарин, дабигатран, апиксабан или ривароксабан) у пациентов с постоянной/персистирующей/пароксизмальной МА должен производиться индивидуально на основе спектра факторов риска, стоимости, переносимости, предпочтений пациента, потенциальных межлекарственных взаимодействий, а также других клинических характеристик, включая время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне у пациентов, получающих варфарин (уровень доказанности С).

Класс IIa.

1. Постоянная антикоагулянтная терапия показана пациентам с хронической сердечной недостаточностью и постоянной/персистирующей/пароксизмальной МА при отсутствии дополнительных факторов риска кардиоэмболического инсульта* (уровень доказанности В).

Класс III: отсутствие преимуществ.

1. Антикоагулянтная терапия не показана пациентам с ХСН с нарушенной систолической функцией без мерцательной аритмии, предшествующих тромбоэмболических эпизодов или возможности кардиоэмболии (уровень доказанности В).

* - при отсутствии противопоказаний к антикоагулянтам.

Пациенты с ХСН с нарушенной систолической функцией характеризуются повышенным риском тромбоэмболических осложнений в связи с застоем крови в расширенных, плохо сокращающихся камерах сердца, а также в сосудистом русле. Риск тромбозов, по-видимому, повышается и вследствие активации прокоагулянтных факторов. Тем не менее, в крупномасштабных исследованиях риск тромбоэмболии у клинически стабильных пациентов достаточно низок (1-3% в год), даже в случае очень сниженной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и эхокардиографических (Эхо-КГ) доказательств внутрисердечного тромбоза. Частота тромбоза слишком мала для получения преимуществ от лечения антикоагулянтами у таких пациентов.

В ретроспективных исследованиях риск тромбоэмболических осложнений не снижался у пациентов с ХСН, получавших варфарин, по сравнению с больными без антитромботической терапии. В ряде исследований прием варфарина снижал риск больших сердечно-сосудистых (СС) осложнений и смерти, в других исследованиях  - нет. Закончены исследования, сравнивающие эффект приема варфарина, аспирина и клопидогрела у пациентов с ХСН с нарушенной систолической функцией, однако ни один из этих препаратов не продемонстрировал преимуществ. Поскольку преимуществ назначения аспирина или варфарина выявлено не было, а эти препараты достоверно увеличивают риск кровотечений, их не следует назначать пациентам с ХСН при отсутствии других специальных показаний.

Преимущества назначения аспирина в низких дозах пациентам с систолической ХСН без предшествующего инфаркта миокарда (ИМ), ИБС, а особенно при наличии доказательств отсутствия ИБС, в настоящее время остаются сомнительными. Имеющиеся в настоящее время данные недостаточны для рутинного назначения аспирина с целью первичной профилактики пациентам без клинически значимого атеросклероза и дополнительных факторов риска.

Лечение госпитализированных пациентов с ХСН (декомпенсация ХСН).
Профилактика венозной тромбоэмболии.
Класс I.

1. Госпитализированный пациент с декомпенсированной ХСН должен получать антикоагулянтную профилактику венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в случае благоприятного соотношения польза/риск (уровень доказанности В).

Режимы антикоагулянтной профилактики.
Пациенты, госпитализированные по поводу декомпенсации ХСН и имеющие сохранную почечную функцию (креатинин плазмы менее 2,0 мг/дл), должны получать эноксапарин 40 мг подкожно 1 раз в сутки или нефракционированный гепарин по 5000 ЕД подкожно каждые 8 часов.
Описанная выше терапия, согласно данным клинических испытаний, снижает риск радиографически верифицируемого тромбоза вен; эффект в отношении ТЭЛА и смерти не ясен.
Такие подходы, как использование меньшей дозы эноксапарина, продление терапии эноксапарином (с коррекцией дозы в соответствии с массой тела) до 3 месяцев после выписки оказались неэффективны.
Адекватных исследований медикаментозной профилактики ВТЭ у пациентов со стабильной ХСН, госпитализированных по другому поводу, не проводилось. Считается, что результаты исследования MEDENOX (Medical Patients with Enoxaparin) подтверждают возможность экстраполировать преимущества эноксапарина на эту специфическую популяцию пациентов.
Применение компрессионного трикотажа не снижает риск ВТЭ у терапевтических пациентов, повышая при этом риск значимых осложнений со стороны кожных покровов. Специальных исследований такого вида профилактики ВТЭ у пациентов с ХСН не проводилось.

По материалам:
Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoff BL. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013 Jun 5. [Epub ahead of print].
http://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/03/CIR.
0b013e31829e8776.full.pdf