Тромболизис у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии среднего риска (результаты исследования PEITHO).

Предпосылки

В настоящее время пациенты с ТЭЛА без клинических признаков шока или гипотонии не относятся к категории высокого риска. Однако смертность у таких пациентов в случае наличия признаков дисфункции правого желудочка и/или повышения уровня маркеров повреждения миокарда (тропонин Т или I) может достигать 3-15%.

В соответствии с действующими в настоящее время рекомендациями, лечение пациентов высокого риска предполагает выполнение эмболэктомии или тромболизиса, терапия пациентов умеренного риска сводится к назначению антикоагулянтов. Авторы данного исследования предположили, что проведение тромболизиса с использованием тенектеплазы (в сочетании с антикоагулянтами) у пациентов с ТЭЛА умеренного риска может улучшить прогноз у таких пациентов. Необходимо отметить, что тенектеплаза в настоящее время не одобрена для использования у пациентов с ТЭЛА ни в Европе, ни в США, поэтому дополнительной целью исследования являлось изучение безопасности такой терапии.

Методы

Критерии включения:

• Возраст ≥ 18 лет
• Острая ТЭЛА, подтвержденная поданным сцинтиграфии легких или спиральной компьютерной томографии (КТ) или ангиопульмонографии
• Дисфункция правого желудочка (ПЖ) по данным КТ или ЭХОКГ и повышение уровня маркеров повреждения миокарда (тропонин I или Т)

Основные критерии исключения:

• Гемодинамический коллапс (ТЭЛА высокого риска)
• Высокий риск геморрагических осложнений
• Использование тромболитиков в течение последних 4 суток
• Имплантация кава-фильтра или проведение тромбэктомии в течение предшествующих 4 суток
• Прием исследуемых препаратов в рамках других клинических испытаний в течение предшествующих 7 суток

Первичная конечная точка: смерть от всех причин или гемодинамический коллапс* в течение 7 суток после рандомизации.
* - 1) потребность в сердечно-легочной реанимации (СЛР) либо 2) снижение САД менее 90 мм рт.ст. на ≥ 15 мин или снижение САД на ≥ 40 мм рт.ст. на ≥ 15 мин на фоне признаков гипоперфузии периферических органов (холодные конечности, диурез менее 30 мл/час, расстройства сознания), либо 3) потребность в катехоламинах (КА) для поддержания САД более 90 мм рт.ст. и адекватной перфузии органов).

Вторичные конечные точки:

• Смерть от всех причин в течение 7 суток после рандомизации
• Гемодинамический коллапс в течение 7 суток после рандомизации
• Подтвержденный повторный эпизод симптомной ТЭЛА в течение 7 суток после рандомизации
• Смерть от всех причин в течение 30 суток после рандомизации

Конечные точки по безопасности:

• Большие внечерепные кровотечения в течение 7 суток
• Инсульты (геморрагические и ишемические) в течение 7 суток
• Серьезные побочные эффекты (СПЭ) в течение 30 суток

Дизайн исследования:

Исследование рандомизированное, двойное слепое, плацебо контролируемое, международное многоцентровое. Всего в исследование было включено 1006 пациентов.

Рандомизация происходила в течение 2 часов с момента верификации диагноза и проведения необходимых для определения степени риска исследований. Пациенты группы вмешательства (n=506) получали болюс тенектеплазы (в дозе, адаптированной по массе тела), пациенты второй группы (n=499) - болюс плацебо. Кроме того, пациенты обеих групп получали болюс НФГ с последующей инфузией НФГ в течение суток. На вторые сутки начиналась терапия антагонистами витамина К (АВК), в течение 7 суток пациенты получали также парентеральные антикоагулянты – НФГ, НМГ или фондапаринукс. В дальнейшем пациенты получали только АВК. Через 7 суток регистрировали первичную и ряд вторичных конечных точек, через 30 суток наблюдения – вторичные конечные точки и СПЭ. Анализ конечный точек производили «по намерению лечить».

По исходным характеристикам пациенты обеих групп достоверно не различались.

Результаты

Первичная конечная точка:

 
У пациентов с ТЭЛА умеренного риска внутривенное болюсное введение тенектеплазы значительно снижает частоту первичной конечной точки.

Структура первичной конечной точки:

Вторичная конечная точка:

Конечные точки по безопасности:

Т.о, значительное снижение частоты первичной конечной точки достигается ценой значительного увеличения частоты больших кровотечений, включая интракраниальные.

Структура причин смерти:

Субанализ результатов: частота первичной конечной точки в зависимости от возраста

Пациенты младше 75 лет имеют более выраженный положительный эффект от проведения тромболизиса.

Субанализ результатов: эффективность и безопасность лечения в зависимости от возраста

Отмечается тенденция к меньшему числу осложнений (инсультов) на фоне тромболизиса у пациентов младше 75 лет.

Заключение

• Результаты исследования PEIHTO подтверждают целесообразность стратификации риска у нормотензивных пациентов с ТЭЛА.
• Ранняя реканализация может предотвратить дальнейшее клиническое ухудшение у пациентов с признаками дисфункции правого желудочка и повышением маркеров повреждения миокарда.
• При оценке соотношения пользы и риска проведения тромболизиса следует учитывать возраст пациента.

По материалам: Stavros Konstantinides. Single-bolus Tenecteplase Plus Heparin Compared With Heparin Alone for Normotensive Patients With Acute Pulmonary Embolism Who Have Evidence of Right Ventricular Dysfunction and Myocardial Injury: The Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO) Study. Доклад на научной сессии ACC 2013.